ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ от 26.05.2005 № 59
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ"
(вместе с "ТИПОВЫМ ДОГОВОРОМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ")
Официальная публикация в СМИ:
"Волжская коммуна", № 104, 08.06.2005
Вступил в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования (пункт 3 данного документа).
ПРАВИТЕЛЬСТВО САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 мая 2005 г. № 59
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" Правительство Самарской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
2. Опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.
3. Настоящее постановление вступает в силу по истечении десяти дней со дня его официального опубликования.
Председатель
Правительства Самарской области
С.А.СЫЧЕВ
Утверждены
постановлением
Правительства Самарской области
от 26 мая 2005 г. № 59
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с законами Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральными законами от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с изменениями и дополнениями).
1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования гражданина, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, работающей на территории Самарской области (далее - застрахованный).
1.3. Населению Самарской области гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей в Самарской области территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительным власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
Территориальная программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном порядке Правительством Российской Федерации.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них, перечень медицинских услуг, не оказываемых за счет средств обязательного медицинского страхования,
Территориальная программа ОМС разрабатывается министерством здравоохранения Самарской области, согласовывается с территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) и направляется на рассмотрение Правительства Самарской области в сроки, установленные Губернатором Самарской области для представления проектов областного бюджета и бюджета ТФОМС.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и ТФОМС.
Ответственность за финансирование системы обязательного медицинского страхования населения Самарской области несет ТФОМС в пределах утвержденных средств бюджета ТФОМС и территориальной программы ОМС.
Для обеспечения стабильного финансирования ТФОМС создает страховые фонды и резервы в соответствии с положением о фондах и резервах ТФОМС, утверждаемым правлением ТФОМС.
2. Взаимоотношения ТФОМС со страхователями
2.1. Свою деятельность ТФОМС осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются Правительство Самарской области и (или) органы местного самоуправления.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются страхователями за счет средств, предусматриваемых на эти цели соответствующими бюджетами.
2.3. При обязательном медицинском страховании страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от форм собственности и организационно-правовых форм, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
2.4. Регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию осуществляет ТФОМС.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами любых предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающего населения утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
Договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения заключаются со страховыми медицинскими организациями, выбранными на основании конкурса, проводимого страхователем. Положение о проведении конкурса утверждается страхователем по согласованию с ТФОМС.
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. В случае расторжения договора или его отсутствия у страхователя ТФОМС временно (до момента заключения договора страхования между страхователем и страховой медицинской организацией) берет на себя функцию оплаты медицинских услуг медицинской организации.
Оплата ТФОМС медицинских услуг осуществляется в порядке, установленном положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, утверждаемым министерством здравоохранения Самарской области и ТФОМС по согласованию с Самарской областной врачебной ассоциацией, Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций и Самарским областным комитетом профсоюза работников здравоохранения (далее - Положение о порядке оплаты медицинских услуг).
3.5. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения ТФОМС и страховых медицинских организаций
4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утверждаемым Правительством Самарской области, разработанным на основании приложения к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 (№ 1518/21-1) по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 06.04.2001 (№ 2510/3586-01-34) и Министерством финансов Российской Федерации от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 (регистрационный № 2756).
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
Количество застрахованных, на которое ТФОМС обязан финансировать страховую медицинскую организацию, определяется Единым медико-страховым реестром, сформированным в соответствии с положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, утверждаемым министерством здравоохранения Самарской области и ТФОМС по согласованию с Самарской областной врачебной ассоциацией и Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций (далее Положение о порядке информационного взаимодействия).
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.
ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за предоставлением субвенций в порядке, установленном ТФОМС.
При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.
В случае выявления в деятельности страховой медицинской организации нарушений законодательства Российской Федерации ТФОМС по решению правления ТФОМС имеет право приостановить финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о приостановлении или аннулировании данной лицензии.
После приостановления финансирования ТФОМС привлекает другие страховые медицинские организации, победившие в конкурсе на заключение договора обязательного медицинского страхования неработающего населения, для обеспечения обязательного медицинского страхования населения.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
Страховые медицинские организации обязаны предоставлять другую необходимую информацию в объеме, установленном договором финансирования обязательного медицинского страхования.
4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Самарской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.
За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018, используются на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ТФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.
4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
Нормативы формирования финансовых фондов, резервов, средств на ведение дела и состав средств на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, определяются положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций, утверждаемым ТФОМС.
4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, действия договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты деятельности субъектов обязательного медицинского страхования по медицинскому страхованию в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией последняя возвращает ТФОМС использованные не по назначению средства и уплачивает штраф в размере, определяемом договором о финансировании обязательного медицинского страхования. ТФОМС также вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании типового договора, прилагаемого к настоящим Правилам, на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр), а также численности лиц, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение за счет средств бюджета Самарской области и местных бюджетов.
Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
В случае прекращения, в том числе досрочного, действия договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
В случае невозможности привлечения страховых медицинских организаций к осуществлению обязательного медицинского страхования, а также в иных случаях, предусмотренных Положением о порядке оплаты медицинских услуг, ТФОМС без ухудшения обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивает льготное лекарственное обеспечение лиц, включенных в федеральный регистр.
5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением, страховой медицинской организацией и (или) ТФОМС строятся на основании договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит сведения о наименовании сторон, численности застрахованных, видах лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимости работ и порядке расчетов, о порядке осуществления контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования, ответственности сторон и иные, не противоречащие действующему законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:
сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;
сведения о гражданах, имеющих право на получение льготных лекарств.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения, заключенного между министерством здравоохранения Самарской области, Самарской областной ассоциацией врачей, Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций и ТФОМС.
Тарифное соглашение определяет порядок расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования, средние затраты на единицу услуги по видам медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги.
5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утверждаемым в установленном порядке.
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг.
Медицинская организация открывает отдельный счет для учета средств обязательного медицинского страхования.
5.6. При оказании застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне в порядке, установленном Положением о порядке оплаты медицинских услуг.
В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8 При невозможности оказания застрахованному помощи надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинская организация обязана в установленном порядке обеспечить пациенту требуемую помощь в другой медицинской организации.
5.9 В случае необходимости оказания застрахованному медицинских услуг, на которые данная организация не имеет лицензии, она обязана организовать перевод пациента в другую медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию.
5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с порядком проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, утверждаемым министерством здравоохранения Самарской области по согласованию с ТФОМС, Самарской областной ассоциацией врачей и Ассоциацией медицинских страховых компаний Самарской области.
6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее -страховой медицинский полис) является документом, удостоверяющим заключение договора обязательного медицинского страхования граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового медицинского полиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
ТФОМС совместно со страховыми медицинскими организациями принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны представить страховой медицинский полис, документ, удостоверяющий личность, и иные документы в порядке, установленном Положением о порядке оплаты медицинских услуг.
Для удостоверения личности ребенка предъявляется документ, удостоверяющий личность одного из родителей (усыновителя, опекуна) или лица, фактически осуществляющего уход за ребенком, и свидетельство о рождении ребенка.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
Информационный обмен по ведению страхового медицинского полиса осуществляется в соответствии с Положением о порядке информационного взаимодействия.
6.4. Все застрахованные реализуют свое право на выбор медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи путем регистрации (прикрепления) в одной из организаций первичной медико-санитарной помощи, имеющей договор на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией, застраховавшей граждан, о чем в их страховом медицинском полисе делается соответствующая отметка.
В целях получения первичной медико-санитарной помощи застрахованный гражданин, имеющий страховой медицинский полис, выданный страховой медицинской организацией, работающей в системе ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации, предъявляет его в медицинскую организацию, но в его страховом медицинском полисе отметка о регистрации не делается.
6.5. При изменении места жительства или заключении нового договора страхования, если при этом возникает необходимость смены места получения первичной медико-санитарной помощи, застрахованный только с его согласия может быть откреплен от организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.
6.6. При невозможности оказания медицинской помощи в прежнем объеме в связи с изменением места жительства застрахованный должен письменно выразить свое согласие на уменьшение объема медицинской помощи. При отсутствии согласия застрахованного организация первичной медико-санитарной помощи имеет право открепить застрахованного. В этом случае застрахованный должен прикрепиться к другой организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.
6.7. В соответствии с пунктом 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пунктом 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса по личному заявлению застрахованного, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
6.8. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Приложение
к Правилам
обязательного медицинского страхования
населения Самарской области
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
г. Самара "__"__________200_ г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Самарский области, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, и ___________________________
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании
лицензии № ______ от ______, выданной ___________________, в лице
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И О.)
действующего на основании Устава, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Самарской области заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности Сторон
1.1. Фонд в объеме, определяемом ежеквартальным планом финансирования, принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и (или) по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.
1.2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) и сведений о численности и составе застрахованных, внесенных в Единый медико-страховой реестр застрахованных, сформированный в соответствии с Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам до последнего числа каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий квартал.
При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом в течение 10 дней с установленного срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств обязательного медицинского страхования.
Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).
1.3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
После выполнения плана финансирования по текущему месяцу и при установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд вправе предоставить Страховщику 100% недостающих средств.
Субвенция предоставляется в порядке, определяемом Фондом.
1.4. Фонд ежеквартально или в иной срок, при наличии необходимости, пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.
Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований действующего законодательства об информации, информатизации и защите информации.
1.5. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
1.6. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
1.7. Фонд представляет Страховщику по запросу ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).
1.8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. Переуступка прав по настоящему Договору допускается с согласия Сторон.
Страховщик должен принимать меры для выполнения страхователями обязанности по предоставлению полисов уволенных работников и списков вновь принятых работников, по возврату страховщику полисов уволенных (умерших) работников, по сообщению фамилии, имени, отчества и даты рождения работников, не сдавших полисы при увольнении или их утративших, в сроки и по форме, предусмотренные договорами между Страховщиком и страхователями.
Страховщик несет обязанность по выдаче полисов каждому застрахованному и вновь поступившим работникам в течение срока, установленного договором обязательного медицинского страхования.
1.9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств.
Страховщик обязан в последующем квартале после направления соответствующих документов возмещать Фонду расходы по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным вне пределов Самарской области, в порядке, установленном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
1.10. Страховщик осуществляет контроль за объемом, сроками и качеством медицинских услуг, оказанных застрахованным, а также проверку использования страховых средств обязательного медицинского страхования.
Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с органом управления здравоохранением Самарской области.
1.11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
средства на оплату медицинской помощи;
средства на оплату необходимых лекарственных средств;
запасной резерв на финансирование территориальной программы ОМС;
запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами;
резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС;
средства на ведение дела страховой медицинской организации.
Порядок формирования и расходования фондов и резервов, а также норматив средств на ведение дела страховой медицинской организации определяются Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций.
1.12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора.
Плановые проверки проводятся Фондом ежегодно.
1.13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
Страховщик предоставляет по утвержденным в установленном порядке отчетным формам Фонду сведения о:
количестве и составе застрахованных в соответствии с Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области;
использовании средств обязательного медицинского страхования;
использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;
выставленных Страховщику и оплаченных им в течение предыдущей недели счетах медицинских учреждений (на электронных носителях еженедельно до среды);
размерах штрафных санкций, предъявленных им к медицинским организациям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию населения в порядке, определяемом нормативными документами;
другую необходимую информацию в объеме и порядке, утвержденном правлением Фонда.
1.14. Страховщик в трехдневный срок сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить действие настоящего Договора, а также о договорах, действие которых прекращено.
1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.
1.16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия настоящего Договора) не определяется.
1.17. Расчеты по Договору, прекратившему действие, производится не позднее 30 дней после его окончания.
2. Ответственность Сторон
2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пеней не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора, Фонд уплачивает Страховщику пени в сумме однократного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.
2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области Фонд взыскивает со Страховщика штраф в сумме 10-кратного минимального размера оплаты труда или применяет иные меры, предусмотренные вышеназванными правилами.
2.4. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее нецелевом использовании Страховщик возвращает Фонду субвенцию в части, использованной с нарушениями, и уплачивает Фонду штраф в размере 10% указанных средств.
2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 1.11. настоящего Договора, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 50% объема перерасходованных финансовых средств и возвращает сумму, равную сумме перерасходованных или неправомерно расходованных средств.
2.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 1.4 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме однократного минимального размера оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
2.8. При установлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств обязательного медицинского страхования последний возвращает в Фонд сумму неправомерно использованных средств и выплачивает штраф в размере 100% вышеназванной суммы.
2.9. Ответственность Сторон за нарушения при информационном обмене определяется Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области.
3. Срок действия настоящего Договора и порядок его прекращения
3.1. Срок действия настоящего Договора с "__" _____ 200_ г. по 31 декабря 200_ г.
3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока.
3.3. Настоящий Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия Договора;
ликвидации одной из Сторон;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
3.4. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора, в том числе при систематическом нарушении Страховщиком Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора Сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую Сторону в письменном виде не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения.
4. Прочие условия
4.1. В случае выявления в деятельности Страховщика нарушений законодательства Российской Федерации Фонд по решению правления Фонда имеет право приостановить финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о приостановлении или аннулировании последней.
В этом случае, а также в иных случаях, предусмотренных Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, ТФОМС берет на себя функцию оплаты медицинских услуг в порядке, определенном Правилами обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
4.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
4.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
Страховщик: Фонд:
М.П. М.П.
"_" ____ 200_ г. "_" _____ 200_ г.
