"ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ"
(утверждено правлением ТФОМС Самарской области 29 декабря 2006 г.)
"Утверждаю"
Заместитель председателя Правительства
Самарской области - министр
здравоохранения и социального развития
Самарской области
Г.И.ГУСАРОВА
29 декабря 2006 г.
"Утверждаю"
Исполнительный директор ТФОМС
Самарской области
М.А.ХУТОРСКОЙ
29 декабря 2006 г.
"Согласовано"
Президент Ассоциации медицинских
страховых компаний Самарской области
Н.Ф.ПРОХОРЕНКО
29 декабря 2006 г.
"Согласовано"
Председатель Самарской областной
региональной организации профсоюза
работников здравоохранения
Л.А.КЛИМЕНТОВА
29 декабря 2006 г.
"Согласовано"
Президент Самарской областной
ассоциации врачей
Г.Н.ГРИДАСОВ
29 декабря 2006 г.
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Вступает в действие с 1 января 2007 года
1. Общие положения
Настоящее Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Положение), разработано на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области и Тарифного соглашения.
Оплате подлежат лишь медицинские услуги, оказываемые на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию и включенные в Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Территориальная программа).
Условия договоров, противоречащие настоящему Положению, считаются ничтожными.
2. В настоящем Положении используются следующие понятия:
Застрахованный - имеющий действующий полис гражданин Российской Федерации, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования.
Задание - плановый объем медицинской помощи, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области для конкретной медицинской организации в рамках исполнения Территориальной программы ОМС.
Плательщик медицинской услуги - страховая медицинская организация (СМО), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), медицинская организация.
Заказчик медицинской услуги - медицинская организация, заказавшая обоснованную медицинскую услугу.
Исполнитель медицинской услуги - медицинская организация, оказавшая застрахованному заказанную медицинскую услугу.
Субъект первичной медико-санитарной помощи (СПМСП):
медицинская организация, имеющая лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. амбулатория общей врачебной практики - медицинская организация (независимо от формы собственности), имеющая лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи, частнопрактикующий врач, имеющий лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи.
Страховой случай - оказание медицинской помощи застрахованному в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
Заказанная медицинская услуга - медицинская услуга, оказанная исполнителем медицинской услуги в пределах согласованных финансовых объемов:
- по оформленному в установленном порядке направлению заказчика;
- в порядке оказания экстренной помощи;
- СПМСП своему прикрепленному застрахованному;
- из числа дорогостоящих отдельных медицинских услуг (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с контрастным усилением и без него, острый гемодиализ, низкопоточная гемодиафильтрация, плазмоферез, определение рецепторов стероидных гормонов методом иммуногистохимии при раке молочной железы), заказанных одним отделением по оформленному надлежащим образом направлению из другого отделения этого же исполнителя медицинской услуги с последующим выставлением отдельного счета в СМО;
- признанная необходимой по результатам ведомственной и вневедомственной медицинской экспертизы.
Прикрепленный застрахованный - застрахованный, в отношении которого страховой медицинской организацией заключен договор с СПМСП на предоставление застрахованному первичной медико-санитарной помощи
При наличии у субъекта первичной медико-санитарной помощи официально закрепленной территории обслуживания все застрахованные, проживающие на данной территории, считаются прикрепленными к данной медицинской организации, за исключением застрахованных, воспользовавшихся правом выбора другого СПМСП.
Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной территории обслуживания субъекта первичной медико-санитарной помощи или при отсутствии таковой, считаются прикрепленными к нему при наличии заявления о прикреплении.
Посещение - комплекс всех оказанных лечебно-диагностических амбулаторно-поликлинических услуг СПМСП своему прикрепленному застрахованному в виде контакта пациента с врачом, средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме вместо врача, медсестрой кабинета врача общей практики по поводу страхового случая, с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановки диагноза, профилактики, реабилитации и другие записи на основании наблюдения за пациентом).
КСГ - группа заболеваний, объединенных по принципу равнозначности нозологий, степени тяжести заболеваний и их средней стоимости койко-дня и средней длительности лечения.
УЕТ - условная единица трудоемкости - единица затрат труда в стоматологии (1 УЕТ).
Отдельная медицинская услуга - амбулаторно-поликлиническая услуга, оказываемая медицинской организацией по направлению другой медицинской организации, не имеющей возможности оказать эту услугу собственными силами.
Экстренная медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, оказываемых незамедлительно при острых нарушениях физического и психического здоровья пациента, угрожающего его жизни или здоровью окружающих.
Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, реализация которых может быть без ущерба для здоровья пациента в соответствии с медицинскими показаниями отсрочена на определенный срок.
Законченный случай - комплекс медицинских услуг, ограниченных временным интервалом и предоставленных пациенту для получения лечебно-профилактической, диагностической и консультативной медицинской помощи при его обращении в лечебно-профилактическое учреждение (далее - ЛПУ).
Уровень медицинской организации или профиля коек отделений медицинской организации - это ранг ЛПУ, зависящий от степени оснащенности, кадрового потенциала и технологической организации работы медицинской организации и соответствующий объему диагностических и лечебных мероприятий.
Уровень медицинской услуги - объем диагностических и лечебных мероприятий, зависящий от тяжести и сложности заболевания, его формы, стадии и распространенности поражения.
Операционный план - показатель годового финансирования ЛПУ в разрезе СМО, сформированный на основе Задания и фактически складывающегося объема медицинских услуг.
3. Способы оплаты медицинских услуг
3.1. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.1.1. амбулаторно-поликлинических посещений;
3.1.2. отдельных амбулаторно-поликлинических медицинских услуг, в том числе:
- в приемных отделениях медицинских организаций стационарного типа без последующей в течение одних суток госпитализации. Вместе с тем, если при оказании экстренной медицинской помощи в приемном отделении стационара проводится более двух лечебно-диагностических мероприятий (флюорография, диагностические исследования, лечебные манипуляции и процедуры и т.д.), ЛПУ выставляет счет на оплату по тарифу на "комплексную амбулаторную медицинскую услугу, оказанную в приемном отделении стационара без последующей госпитализации";
- в травматологических пунктах;
- в стоматологических отделениях (поликлиниках).
3.1.3. законченных случаев:
- стационарного и стационарозамещающего лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп.
3.2. Оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования:
3.2.1. медицинских услуг, входящих в Базовую программу ОМС и оказанных гражданам РФ, застрахованным страховой медицинской организацией за пределами территории Самарской области.
3.2.2. медицинских услуг, оказанных в Областном клиническом госпитале для ветеранов войн.
3.3. Оплата медицинскими организациями:
3.3.1. отдельных медицинских услуг, заказываемых и оказываемых медицинскими организациями в соответствии с договорами, заключенными между собой из собственных средств, полученных от СМО в пределах Задания.
3.4. Оплата медицинских услуг осуществляется по тарифам, определенных прейскурантами, являющимися приложениями в Тарифному соглашению.
3.5. Оплата медицинских услуг может производиться с применением механизма авансирования в размере не более 90% от планового среднемесячного объема финансирования. При этом в случае недовыполнения медицинской организацией запланированных объемов в предыдущем квартале, - аванс уменьшается на сумму недовыполнения согласованного финансового объема.
4. Тарифы на медицинские услуги
4.1. Тарифы на медицинские услуги и порядок их расчета определены Тарифным соглашением.
4.2. Оплата медицинских услуг производится по тарифам, установленным для медицинской организации (профиля отделения) и медицинских услуг соответствующего уровня.
В случае если уровень медицинской организации (профиль коек отделения медицинской организации) оказывается выше уровня, определенного для оказанной услуги, оплата производится в соответствии с уровнем услуги.
В случае если уровень медицинской организации (профиль коек отделения медицинской организации) оказывается ниже уровня, определенного для оказанной услуги, окончательное решение об оплате производится на основании актов внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи и вневедомственной медико-экономической экспертизы в соответствии с уровнем услуги и ее объема.
5. Планирование объемов медицинских услуг
5.1. ТФОМС Самарской области доводит до СМО:
5.1.1. Ежегодно до 15 января текущего года контрольные показатели годового финансирования.
5.1.2. Ежеквартально до начала квартала:
- коэффициенты дифференциации потребности в медицинской помощи застрахованных по половозрастным группам;
- план финансирования страховых медицинских организаций на застрахованное население;
- затраты на оплату медицинских услуг по видам медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационарозамещающая) в соответствии с Заданием.
- планируемые затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным СК за пределами Самарской области.
5.2. Осуществляет финансирование СМО на основании соответствующего договора по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с численностью и составом застрахованных, внесенных в Единый медико-страховой реестр по состоянию на первое число первого месяца квартала, исходя из ежеквартального финансового плана.
5.3. Страховая медицинская организация:
5.3.1. Согласовывает с ЛПУ годовые (квартальные) объемы медицинской помощи на своих застрахованных на основании Задания и фактического их исполнения нарастающим итогом, исходя из контрольных показателей годового финансирования (операционный план).
5.3.2. Формирует операционный план на основании сводной информации о плановых и фактически выполненных объемах медицинской помощи предыдущего периода, представляемого ТФОМС в СМО по запросу.
5.3.3. Оплачивает медицинские услуги в пределах согласованных объемов.
5.3.4. В случае объективного превышения согласованных объемов по Заказчику, оплачивает заказанные медицинские услуги за счет средств Задания заказчика в размере до 5% от Задания, уведомляя его и Исполнителя о превышении заказа. В случае достижения этого превышения более 5%, СМО направляет соответствующее уведомление в ТФОМС для согласования возможности оплаты.
5.3.5. При необходимости вносит в ТФОМС предложения по коррекции Заданий.
5.4. Медицинская организация:
5.4.1. Согласует со СМО плановые объемы медицинских услуг на календарный год в пределах задания с поквартальной разбивкой.
В случае несоответствия предлагаемых СМО плановых объемов Заданию, руководитель медицинской организации обязан обратиться в соответствующий орган управления здравоохранения для оперативного согласования плановых объемов.
5.5. Планирование объемов медицинской помощи осуществляется ежеквартально в пределах годового объема Задания и плана финансирования нарастающим итогом, при этом:
5.5.1. Доля каждой СМО в Задании определяется в соответствии с ее долей в общем объеме принятых к оплате, отказанных по причине превышения согласованных объемов счетов и счетов, находящихся на начало текущего периода на медицинской экспертизе по каждой медицинской организации за предыдущие два квартала с учетом п. 5.6.
5.5.2. При планировании объемов заказываемых медицинских услуг сумма запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и средств на ведение дела страховых медицинских организаций не учитываются.
5.5.3. Порядок и условия размещения плановых объемов медицинской помощи определяются договором между СМО и медицинской организацией на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию (приложение № 1 к Положению).
5.5.4. Планирование осуществляется СМО по видам медицинской помощи (амбулаторно-поликлинической, стационарозамещающей и стационарной), с выделением прогнозируемых затрат на отдельные медицинские услуги (приложение 1 к договору на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию).
5.6. Соответствие планируемых и оказываемых объемов медицинской помощи регулируется плановостью (очередностью) заказа и оказания медицинских услуг на основании п. 5.5, а также результатами внутри- и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проводимой в соответствии с Положением о порядке ЭКМП на территории Самарской области.
5.7. При отсутствии согласования финансового объема по договору в установленные сроки оплата медицинских услуг может производиться с применением механизма авансирования. При отсутствии согласованного финансового объема заказа к концу отчетного квартала в качестве такового принимается сумма фактически выплаченного аванса.
6. Порядок выставления счетов за медицинские услуги
6.1. Первичный электронный реестр счетов за медицинские услуги должен быть предъявлен исполнителем медицинской услуги к рассмотрению в СМО в течение 15 дней со дня оказания медицинской услуги, в электронном виде (заполненный по форме и в порядке, предусмотренном "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе ОМС Самарской области" и в течение 30 дней со дня оказания медицинской услуги подтвержден на бумажном носителе (счета-фактуры в соответствии с действующим законодательством).
Счета, составленные с нарушением указанного Положения, возвращаются медицинской организации с указанием в качестве причины отказа превышение предельных сроков выставления первичного счета.
При объективных причинах ожидаемого превышения указанных сроков ЛПУ извещает об этом СМО в письменном виде и согласует со страховщиком другие сроки.
Счета, первично представленные ЛПУ позднее сроков, установленных настоящим Положением, СМО вправе оплатить при наличии у нее финансовых средств на эти цели при расчетах следующего отчетного месяца.
6.2. Поступившие в СМО электронные реестры счетов должны быть обработаны в 7-дневный срок, после которого принимается решение об оплате или об отказе в оплате. Результаты анализа и оплаты реестра доводятся до ЛПУ.
6.3. Страховые медицинские организации до 10 числа каждого месяца формируют для исполнителя медицинских услуг оперативную аналитическую информацию в электронной форме о принятых к оплате, отказанных и находящихся на медицинской экспертизе электронных реестрах счетов по прошедшему месяцу в отношении медицинских услуг, оказанных и заказанных медицинской организацией. По согласованию между СМО и исполнителем медицинских услуг периодичность передачи этих сведений может быть иной.
6.4. Страховая медицинская организация и медицинская организация ежеквартально не позднее 30 числа месяца, следующего за окончанием квартала, проводят выверку взаиморасчетов по результатам финансового взаимодействия в отчетном квартале с подписанием акта выверки финансового взаимодействия (приложение № 2 к договорам на предоставление медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования).
На основании акта выверки страховая медицинская организация и медицинская организация ежеквартально до 15 числа второго месяца квартала подписывают протокол согласования планируемых объемов медицинской помощи (приложение № 1 к договорам на предоставление медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования). Проверка достоверности выставленных счетов проводится в течение текущего квартала до момента подписания протокола финансового взаимодействия между СМО и медицинской организацией. При проведении целевой экспертизы (жалобы, целевые экспертизы, экспертизы по заданию МЗиСР Самарской области и т.д.), решение об оплате счета и финансовые санкции могут быть пересмотрены.
6.5. При возникновении несогласия между экспертами сторон в отношении счета за медицинскую услугу (решение о принятии счета к оплате, решение об отказе от оплаты счета, решение о сумме, подлежащей оплате), оплата счета не производится до разрешения спорных моментов в соответствии с условиями договора на оказание медицинских услуг.
7. Порядок оплаты счетов за медицинские услуги
7.1. Расчеты за медицинские услуги между плательщиком и исполнителем производятся в пределах согласованных ими финансовых объемов путем оплаты принятых к оплате сумм по счетам-фактурам, представленным на бумажном носителе, по факту оказания медицинской услуги и с учетом возможного уменьшения суммы по счетам на основании результатов медико-экономического контроля и экспертизы, в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня представления счета-фактуры к оплате, но не позднее месяца с момента его представления.
7.2. Оплате подлежат лишь заказанные медицинские услуги в пределах согласованных финансовых объемов, предусмотренных договорами на предоставление медицинских услуг с учетом согласованного максимально допустимого превышения, а также п. 5.3.4.
В случае отсутствия задолженности по счетам за медицинские услуги, оказанные застрахованному населению, СМО по итогам работы за год в срок до 30 марта следующего календарного года производит возврат неиспользованной суммы в ТФОМС.
7.3. В случаях обоснованного (подтвержденного результатами внутри- и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи) превышения объема оказанных медицинских услуг по сравнению с согласованными объемами медицинских услуг, руководитель ЛПУ обращается в СМО для решения вопроса о возможности выделения дополнительных финансовых средств. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи она обращается в ТФОМС за субвенцией в установленном порядке.
7.4. Перевод застрахованного из отделения в отделение одной медицинской организации в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай и оплачивается по тарифу клинико-статистической группы, соответствующей основному диагнозу, за исключением перевода для оказания экстренной помощи.
7.5. Оплата за питание и обеспечение койкой лиц, ухаживающих за госпитализированным ребенком в возрасте до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода производится путем применения коэффициента увеличения тарифа КСГ, утвержденного Тарифным соглашением.
8. Особенности порядка оплаты медицинских услуг
некоторым категориям граждан
8.1. Счета за медицинские услуги, оказанные детям первых трех месяцев жизни, не имеющих в момент обращения страхового медицинского полиса, выставляются к оплате в СМО, осуществляющие страхование неработающего населения на территории постоянного проживания матери по полису ОМС матери, а при ее отсутствии - отца или законных представителей ребенка.
8.2. Оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями гражданам РФ, застрахованным СМО за пределами территории Самарской области, производит ТФОМС Самарской области на основании договора (приложение № 2 к Положению - не представлено).
Для восстановления затраченных средств ТФОМС выставляет счета в соответствующие территориальные фонды РФ по тарифам на медицинские услуги, действующим в Самарской области.
Фонды РФ оплачивают медицинскую помощь, оказанную на их территории застрахованным Самарской области и, в свою очередь, предъявляют соответствующие счета Территориальному фонду ОМС Самарской области.
Территориальный фонд Самарской области восстанавливает средства, затраченные на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным Самарской области на других территориях РФ, путем выставления счетов СМО, являющимся их страховщиками. СМО восстанавливает фонду затраты на лечение своих застрахованных из средств запасного резерва, в том числе путем согласованного зачета взаимных требований.
8.3. Жителям Самарской области, не имеющим полиса по действующему в отношении него договора ОМС, а также лицам без определенного места жительства оказывается только экстренная и неотложная медицинская помощь.
При этом ЛПУ, оказавшее данную помощь, обязано проверить факт страхования пациента, в т.ч. через обращение в ТФОМС. По запросу ЛПУ, ТФОМС сообщает в ЛПУ:
- при наличии факта страхования - название страховщика, серию и номер действующего полиса ОМС;
- при отсутствии факта страхования:
у неработающего гражданина - название СМО, являющейся страховщиком неработающего населения территории проживания гражданина;
у работающего гражданина - название СМО, заключившей договор со страхователем данного гражданина.
СМО по извещению ЛПУ обязана рассмотреть вопрос о возможности страхования пациента до окончания срока оказания медицинской услуги.
Оплата счета за данную медицинскую услугу при поступлении в СМО извещения ЛПУ до окончания срока оказания медицинской услуги осуществляется СМО из средств запасного резерва.
8.4. Оплату медицинских услуг, оказанных жителям Самарской области, имеющим действующий полис ОМС после срока формирования ЕМСР текущего периода, но отсутствующим на момент оказания медицинской услуги в Едином медико-страховом реестре, производится из средств запасного резерва СМО, выдавшей данный полис.
9. Финансовые санкции при оплате медицинских услуг
9.1. Перечень нарушений и размеры финансовых санкций за эти нарушения по оплате медицинских услуг определяются в соответствии с Порядком проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Самарской области.
9.2. Возврат средств застрахованному возможен непосредственно страховой медицинской организацией с последующим удержанием этой суммы с принятых к оплате счетов исполнителя медицинской услуги (на основании согласованного сторонами акта экспертизы).
Приложение № 1
к "Положению
о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
населения Самарской области"
ТИПОВОЙ ДОГОВОР N
__________________________________________________________________
код страховой медицинской организации/код
медицинского учреждения
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. ______________ "____"__________ 200__ г.
Страховая медицинская организация ____________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании
лицензии № _____ от ____________, выданной _______________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и
медицинская организация __________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Исполнитель", осуществляющая свою
деятельность в соответствии с лицензией № ____ от _____________,
выданной _________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
1. Предмет Договора
1.1. Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя
обязательства оказывать медицинские услуги застрахованным
гражданам, имеющим действующий полис страховщика, в соответствии с
Территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами
деятельности в согласованных объемах и на условиях данного
договора.
1.2. Страховщик берет на себя обязательства принимать и
оплачивать счета за оказанные исполнителем медицинские услуги по
настоящему договору, в пределах согласованного объема
финансирования.
2. Права и обязанности сторон
2.1 Исполнитель обязан:
- согласовать со Страховщиком объемы медицинских услуг,
(приложение № 1 к настоящему договору);
- обеспечить выполнение согласованного объема медицинских
услуг в пределах согласованного финансового объема, которое по
факту исполнения отражается в протоколе финансового взаимодействия
(приложение № 2 к настоящему Договору);
- анализировать качество оказанных медицинских услуг и
принимать меры к устранению выявленных нарушений;
- регулировать плановость оказания медицинских услуг путем
формирования очередности, длительность которой не должна превышать
6 месяцев;
- согласовывать со страховщиком численность и состав
прикрепленных застрахованных (приложение № 3 к настоящему
договору) не реже 1 раза в квартал и представлять Базу данных
прикрепленных Застрахованных установленного формата в электронной
форме (для субъектов первичной медико-санитарной помощи);
- оказать предусмотренные настоящим Договором медицинские
услуги согласованного вида, объема и/или стандарта (критерия). В
случае невозможности их оказания собственными силами Исполнитель
обязан обеспечить их соответствующее получение в другой
медицинской организации или путем привлечения соответствующего
специалиста за свой счет;
- обеспечить полномочным представителям Страховщика свободное
ознакомление со своей деятельностью, связанной с исполнением
настоящего Договора.
- информировать застрахованных о бесплатности для них
медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего Договора;
- сообщать Страховщику о существенных обстоятельствах,
приводящих к нарушению качества оказания медицинской помощи;
- использовать финансовые средства ОМС в соответствии с
Тарифным соглашением.
2.2. Страховщик обязан:
- согласовать с исполнителем объемы медицинских услуг в
медицинских организациях в пределах утвержденного задания;
- оплатить выполненные медицинские услуги по выставленным
исполнителем на бумажном носителе счетам-фактурам по утвержденным
в установленном порядке тарифам в пределах согласованного
финансового объема;
- контролировать соответствие медико-экономическим стандартам
сроков, объема и качества заказываемых у Исполнителя медицинских
услуг, правильность оформления счетов и достоверность сведений,
указанных в них. Контроль осуществляется путем проверок,
проводимых полномочными представителями Страховщика. Результаты
проверок оформляются актом, подписываемом представителями сторон;
- оплатить медицинские услуги, оказанные сверх согласованных
финансовых объемов из средств запасного резерва в пределах
установленного договором максимально допустимого превышения;
- в течение 7-ми дней после получения электронного реестра
счетов Исполнителя осуществлять передачу информации о результатах
обработки в соответствии с п. 4.1 "Положения о порядке
информационного взаимодействия в системе обязательного
медицинского страхования на территории Самарской области;
- до 10 числа каждого месяца передать исполнителю оперативную
аналитическую информацию в электронной форме о принятых к оплате,
отказанных и находящихся на медицинской экспертизе электронных
реестрах счетов по прошедшему месяцу в отношении медицинских
услуг, оказанных и заказанных медицинской организацией. По
согласованию между СМО и исполнителем периодичность передачи этих
сведений может быть иной.
2.3. Исполнитель имеет право:
- без согласования со СМО увеличить объем выполненных услуг
за счет снижения затрат на 1 единицу услуги, не увеличивая
согласованного объема финансирования.
- при несогласии с выводами проверки, проводимой СМО, в
десятидневный срок обратиться в территориальный орган управления
здравоохранения и Министерство здравоохранения и социального
развития Самарской области или к согласованным Сторонами
независимым экспертам.
2.4. Страховщик имеет право:
- изменить решение по оплате счета по результатам проведенных
плановых, внеплановых и целевых МЭЭ и ЭКМП.
3. Стоимость услуг и порядок расчетов
3.1 Стоимость услуг по настоящему Договору определяется,
исходя из согласованного объема медицинских услуг и действующих
тарифов на данные услуги. Стоимость работ по выполненным
медицинским услугам не должна превышать согласованных финансовых
объемов. В случае превышения стоимости услуг по предъявленным
счетам, оплата производится в пределах __% допустимого отклонения
от согласованного финансового объема текущего квартала.
3.2 Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги
осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по
факту оказания услуги, в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня
принятия счета к оплате, но не позднее месяца с момента
представления счета, за исключением счетов, находящихся на
экспертизе качества медицинской помощи.
Первичный электронный реестр счетов за медицинские услуги
должен быть предъявлен исполнителем к рассмотрению в СМО в течение
15 дней со дня оказания медицинской услуги, (заполненный по форме
и в порядке, предусмотренном "Положением о порядке информационного
взаимодействия в системе ОМС Самарской области") и в течение 30
дней со дня оказания медицинской услуги подтвержден на бумажном
носителе (счета-фактуры в соответствии с действующим
законодательством).
3.3. В месячный срок, следующего за отчетным кварталом,
Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных
Застрахованным медицинских услуг с оформлением акта выверки -
протокола финансового взаимодействия за прошедший квартал
(приложение 2 к настоящему Договору). Стороны представляют все
необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка
осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала
календарного года.
3.4. Счета за оказанные медицинские услуги, заполненные по
форме и в порядке, предусмотренным "Положением о порядке
информационного взаимодействия в системе обязательного
медицинского страхования на территории Самарской области",
выставляются в виде электронного реестра счетов и подтверждаются
первичными учетными документами (счетами-фактурами) в соответствии
с действующим законодательством. Счета, составленные с нарушением
указанного "Положения...", возвращаются медицинской организации с
указанием причины отказа.
4. Ответственность Сторон и штрафные санкции
4.1. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами
Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке,
предусмотренном действующим законодательством.
4.2. За несвоевременную оплату медицинских услуг Страховщик
уплачивает Исполнителю пени в размере _______% от стоимости
неоплаченной услуги за каждый день просрочки.
4.3. За необоснованный отказ в оплате счета за оказание
медицинской организацией застрахованным медицинских услуг
плательщик уплачивает медицинской организации штраф в размере
двойного размера суммы отказа.
4.4. При достижении соглашения с Исполнителем, в отношении
возмещения Застрахованным неправомерно затраченных средств,
выплата возмещения может быть осуществлена непосредственно
Страховщиком с последующим удержанием суммы с текущих счетов за
медицинские услуги.
4.5. При возникновении несогласия между экспертами сторон
оплата медицинской услуги не производится до разрешения спорных
моментов в соответствии с условиями настоящего договора.
5. Уведомления и сообщения
5.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в
сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами.
Предоставление иной информации или представление ее в другой форме
согласовывается Сторонами отдельными протоколами.
5.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в
связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
5.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга
обо всех изменениях своих адресов и реквизитов, а также о
реорганизации, ликвидации, начале процедуры банкротства.
6. Изменение и прекращение Договора
6.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по
письменному соглашению Сторон при условии соблюдения соответствия
действующим нормативным документам системы обязательного
медицинского страхования Самарской области и законодательству РФ,
а также при согласовании с ТФОМС.
6.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно. При прекращении действия договора взаимные
финансовые обязательства действуют до полного завершения
взаиморасчетов.
6.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению
Сторон или в порядке, определенном действующим законодательством.
6.4. При расторжении настоящего Договора инициатор
расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах
расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования и Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области.
7. Срок действия Договора
7.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его
Сторонами и действует до 31.12.200__ г. включительно.
7.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней
до его окончания.
8. Прочие условия
8.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных
настоящим Договором и нормативными документами системы
обязательного медицинского страхования Самарской области, Стороны
руководствуются действующим законодательством Российской
Федерации.
8.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из
Сторон.
8.3. Все приложения к настоящему Договору являются
неотъемлемой частью Договора.
Приложение № 3
к договору № _____
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому
страхованию субъектом первичной
медико-санитарной помощи,
застрахованным СМО_______________
ПРОТОКОЛ
СОГЛАСОВАНИЯ ЧИСЛЕННОСТИ
И СОСТАВА ПРИКРЕПЛЕННЫХ ЗАСТРАХОВАННЫХ
База данных прикрепленных застрахованных, заполненная в соответствии с Положением о порядке информационного взаимодействия в системе ОМС населения Самарской области в электронной форме прилагается.
Согласованная численность и состав прикрепленных застрахованных вступают в силу с ________.
