ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ от 13.12.1993 № 436
"О ПЕРЕХОДЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ К МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАН"
(вместе с "ПОЛОЖЕНИЕМ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Утратил силу в связи с изданием Постановления Губернатора Самарской области от 14.04.2005 № 83.
ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 13 декабря 1993 г. № 436
О ПЕРЕХОДЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ К МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАН
Во исполнение постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" постановляю:
1. Ввести обязательное медицинское страхование населения Самарской области с 1 декабря 1993 года.
2. Утвердить:
2.1. Положение об организации и финансировании медицинской помощи населению Самарской области в условиях обязательного медицинского страхования (прилагается).
2.2. Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Самарской области на 1994 год (прилагается).
2.3. Временные правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области (прилагаются).
2.4. Положение об исполнительной дирекции Самарского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (прилагается).
2.5. Дифференцированные ставки платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан для администраций городов и районов области на декабрь 1993 г. (приложение № 1).
3. Администрациям городов и районов области:
3.1. Разработать и утвердить на основе "Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Самарской области" городские (районные) программы обязательного медицинского страхования.
3.2. Оказать необходимое содействие Самарскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования, его филиалам и уполномоченным в предоставлении служебных помещений и решении других вопросов, связанных с организацией их деятельности.
4. Самарскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования:
4.1. Завершить организацию своих филиалов до 15.12.1993.
4.2. Определить временный порядок финансового взаимодействия и расходования финансовых средств на период введения в области обязательного медицинского страхования.
5. Считать утратившим силу п. 1 распоряжения главы администрации области от 20.01.1993 № 42-р.
6. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации области Бородулина Ю.М.
Глава администрации области
К.А.ТИТОВ
Утверждено
Постановлением
Главы администрации Самарской области
от 13 декабря 1993 № 436
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Общие положения
Настоящее Положение определяет принципы организации и финансирования медицинской помощи населению Самарской области в условиях обязательного медицинского страхования и является обязательным для исполнения всеми юридическими и физическими лицами на территории Самарской области.
Основной задачей системы медицинской помощи Самарской области является оказание населению всех видов медицинских услуг (за исключением уникальных), а также осуществление медицинских профилактических мероприятий, содействие укреплению и сохранению здоровья населения.
Обязательное медицинское страхование носит социальный характер, обеспечивает государственные гарантии в области медицинской помощи населению и распространяется на всех граждан Российской Федерации и других лиц, проживающих на территории области.
Обязательное медицинское страхование должно обеспечивать государственные социальные гарантии в области оказания медицинской помощи - всеобщность и равную доступность для всех слоев населения медицинской помощи в объеме областной программы обязательного медицинского страхования, утвержденной администрацией области.
Сущность обязательного медицинского страхования, как одного из видов социального страхования, заключается в том, что вне зависимости от размера страховых взносов, внесенных на этот вид страхования предприятием, учреждением, организацией или местной администрацией, застраховавшим данного гражданина, каждому жителю области гарантируется предоставление медицинских услуг, предусмотренных областной программой обязательного медицинского страхования и их оплата из средств обязательного медицинского страхования.
Все население области подлежит обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающему равное право на медицинскую помощь. В соответствии с Законом это право достигается:
- установлением на территории области гарантированного всему населению объема лечебно - профилактической помощи - областной программы обязательного медицинского страхования;
- обеспечением всех граждан, проживающим на территории области, равных возможностей в получении гарантированного объема медицинской помощи;
- обеспечением граждан медицинской помощью на всей территории области, в том числе за пределами постоянного места жительства, а экстренной медицинской помощью - на всей территории Российской Федерации;
- предоставлением жителям области права выбора медицинского учреждения и врача в рамках договоров обязательного медицинского страхования.
Все жители области имеют право на добровольное медицинское страхование, обеспечивающее получение медицинских и иных услуг сверх городских и районных программ обязательного медицинского страхования.
Кроме медицинской помощи, оказываемой через систему медицинского страхования и сводящейся, в основном, к диагностике и лечению заболеваний, население области получает медицинскую помощь в виде профилактических, медико - социальных и т.п. программ, осуществляемых органами управления здравоохранением.
1. Организация медицинской помощи населению области
1.1. Ответственность за организацию медицинской помощи населению на соответствующей территории несут органы управления здравоохранением.
1.2. На управление здравоохранения администрации области при переходе на принципы медицинского страхования возлагается:
1.2.1. разработка концепции и стратегии администрации области в области здравоохранения и медицинской помощи населению, организация ее реализации;
1.2.2. определение приоритетных направлений развития здравоохранения области;
1.2.3. разработка совместно с областным центром санитарно-эпидемиологического надзора мероприятий по медицинской профилактике заболеваний;
1.2.4. координация деятельности органов и учреждений здравоохранения на территории Самарской области;
1.2.5. представление интересов Самарской области в вопросах медицинской помощи населению на федеральном и международном уровне;
1.2.6. контроль за исполнением законодательства Российской Федерации о здравоохранении и за соблюдением государственных медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи на территории Самарской области, применение предусмотренных законодательством санкций за их нарушение в пределах компетенции;
1.2.7. разработка и реализация областных программ развития здравоохранения.
1.3. Медицинскую помощь населению области оказывают учреждения первичной медицинской помощи, скорой медицинской помощи, больничные стационары, диспансеры, консультативно-диагностические центры, санатории, аптечные учреждения и другие медицинские учреждения и предприятия, основанные на любых, допускаемых законодательством Российской Федерации организационно - правовых формах.
1.4. Деятельность государственных и муниципальных медицинских учреждений носит некоммерческий характер.
В договоре между органом управления здравоохранением и медицинским учреждением устанавливается номенклатура услуг, оказываемых учреждением в рамках обязательного медицинского страхования.
Помимо договора, отношения между ними регулируются действующим законодательством и настоящим Положением.
1.5. Все расположенные на территории области медицинские учреждения (независимо от форм собственности) в своей деятельности руководствуются действующим законодательством, настоящим Положением и своим Уставом (Положением).
1.6. Медицинскую помощь населению Самарской области вправе оказывать только аккредитованные в установленном порядке и имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, объединения, отдельные лица.
1.7. Основой системы здравоохранения области являются структуры первичной медицинской помощи. С ними наиболее часто сталкивается пациент, здесь он получает большую часть медицинских услуг, здесь же, в основном, определяется, маршрут движения пациента во всех остальных структурах здравоохранения (стационарах, консультативных центрах и т.д.). Поскольку от состояния первичной медицинской помощи в решающей степени зависит эффективность всей системы здравоохранения области, для нее создаются условия, привлекающие к ней квалифицированных специалистов, обеспечивающие их заинтересованность в эффективной деятельности на благо пациентов.
В качестве звена первичной медицинской помощи могут выступать:
- группы врачей общей практики,
- отдельные врачи общей практики,
- амбулатории,
- до организации общей врачебной практики - акушерско-педиатрические - терапевтические комплексы территориальных медицинских объединений.
Они должны иметь лицензию на оказание соответствующих видов медицинской помощи.
Указание структуры по договору с медицинской страховой организацией и/или областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (его филиалами) берут на себя обеспечение всего объема медицинской помощи застрахованным в рамках программы обязательного медицинского страхования. При этом они выполняют ту часть программы, которую в состоянии выполнить своими силами и средствами. Остальные медицинские услуги они заказывают у учреждений скорой медицинской помощи, стационаров, консультативно - диагностических центров, санаториев и т.д. за счет средств обязательного медицинского страхования, полученных ими по дифференцированному среднедушевому нормативу.
Договор должен определять число застрахованных, объем работы, выполняемый звеном собственными силами, обязательства по организации медицинской помощи застрахованным, порядок финансирования и оценки качества деятельности.
Деятельность структуры первичной медицинской помощи регламентируется Временным положением об общей врачебной практике, утверждаемой управлением здравоохранения администрации области.
1.8. Объем услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования и условия их предоставления определяются областной программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой администрацией области.
1.9. Лицензирование и аккредитацию всех лечебно-профилактических учреждений независимо от форм их собственности, а также аккредитацию лиц, занимающихся медицинской деятельностью осуществляет областная медицинская лицензионно-аккредитационная комиссия.
Если при проведении инспекции обнаруживается несоответствие качества медицинских услуг или условий их предоставления в данном медицинском учреждении требованиям профессиональных стандартов, лицензия на данный вид помощи аннулируется.
Сроки и порядок осуществления лицензирования и аккредитации определяются Положениями, утверждаемыми администрацией области. На период введения обязательного медицинского страхования на территории области составляется план-график аккредитации и лицензирования медицинских учреждений. Медицинские учреждения до проведения лицензирования в соответствии с указанным планом-графиком имеют право принимать участие в территориальной программе обязательного медицинского страхования.
1.10. Страховые организации и медицинские учреждения при оценке качества медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования руководствуются Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в Самарской области, утверждаемым управлением здравоохранения администрации области. Конфликтные ситуации при этом разрешаются областной медицинской лицензионно-аккредитационной комиссией.
1.11. Государственные и муниципальные медицинские учреждения реализуют добровольные страховые программы и платные медицинские услуги без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.
Органы управления здравоохранением при необходимости могут устанавливать для этих учреждений квоты по номенклатуре и объему медицинских услуг, предоставляемых ими вне системы обязательного медицинского страхования.
2. Финансирование медицинской помощи населению области
2.1. Организация финансирования медицинской помощи возлагается на администрацию области и местные администрации.
2.2. Источниками финансирования медицинской помощи являются:
2.2.1. средства государственного и местных бюджетов;
2.2.2. взносы предприятий на медицинское страхование;
2.2.3. средства предприятий на непосредственную оплату медицинских услуг;
2.2.4. личные средства граждан;
2.2.5. безвозмездные или благотворительные взносы, пожертвования предприятий, организаций и граждан;
2.2.6. кредиты банков и других кредиторов;
2.2.7. доходы от ценных бумаг;
2.2.8. иные источники не запрещенные законодательством.
За счет указанных источников образуются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
2.3. Средства государственной, муниципальной системы здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья. Они образуются, расходуются и управляются в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
2.3.1. Финансовые средства областной системы здравоохранения образуются, в основном, за счет областного бюджета и предназначены для финансирования мероприятий по разработке и реализации областных целевых программ развития медицинской помощи (в первую очередь профилактических), обеспечения профессиональной подготовки кадров, финансирование научных исследований, развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию, финансирования особо дорогостоящих видов медицинской помощи, для оказания медицинской помощи в зонах стихийных бедствий, аварий, катастроф, массовых заболеваний, международного сотрудничества, а также для финансирования других мероприятий, связанных с охраной здоровья;
2.3.2. Финансовые средства муниципальной системы здравоохранения образуются преимущественно за счет бюджетов городов и районов и предназначены для развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, профилактических мероприятий, обеспечения профессиональной подготовки кадров, осуществления целевых программ, уплаты платежей по обязательному медицинскому страхованию за неработающее население.
2.4. Объем финансовых средств государственной, муниципальной систем здравоохранения определяется при утверждении бюджета соответствующего уровня. Управление ими осуществляется органом управления здравоохранением соответствующего уровня.
2.5. Страховые организации осуществляют за счет финансовых средств государственной системы обязательного медицинского страхования оплату медицинской помощи застрахованным, оказанной медицинскими учреждениями, группами медицинских работников, отдельным работникам в рамках выполнения их обязательств перед страхователями.
При этом оплата медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования производится ими через структуры первичной медицинской помощи.
3. Организация медицинского страхования
3.1. Медицинское страхование населения на территории области осуществляется в соответствии с Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" в двух видах: обязательном и добровольном.
Медицинское страхование населения предусматривает оказание ему медицинской помощи в порядке выполнения страховых программ, определяющих виды и условия получения медицинской помощи, оказываемой застрахованным.
Все программы обязательного медицинского страхования строятся на основе утвержденных управлением здравоохранения администрации области медико-экономических стандартов.
3.2. Медицинская помощь, получаемая застрахованными гражданами в рамках страховых программ, финансируется страховыми организациями (страховщиками) из средств медицинского страхования, формируемых за счет взносов на обязательное и добровольное медицинское страхование страхователей - предприятий, учреждений, организаций, администраций городов и районов, граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и других физических лиц.
3.3. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.
Размер базового взноса на медицинское страхование неработающих за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен.
Минимальные размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливается в размерах, обеспечивающих выполнение базовой программы обязательного медицинского страхования.
Конкретные ставки добровольных страховых взносов устанавливаются на договорной основе с учетом интересов сторон и строятся на оценке вероятности заболеваний.
3.4. Предметом договора обязательного медицинского страхования, заключаемого со страховщиком предприятием, учреждением, организацией или лицом, занимающимся индивидуальной трудовой деятельностью, местной администрацией является предоставление населению медицинской помощи в объеме утвержденной программы обязательного медицинского страхования.
3.5. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным, осуществляться на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования (по номенклатуре услуг или условиям их предоставления).
Содержание программ добровольного медицинского страхования согласовывается страховщиком с территориальным органом управления здравоохранением.
3.6. При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения является местная администрация города (района), страхователем работающего населения являются предприятия, учреждения, организации (в дальнейшем - предприятия). Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, платят взносы по обязательному медицинскому страхованию самостоятельно.
3.7. Порядок, условия и сроки заключения договоров по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются администрацией области.
3.8. Объем медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемый в городах и сельских районах области не может быть ниже устанавливаемого областной программой обязательного медицинского страхования. При наличии финансовых возможностей в городах и районах области он может быть увеличен (прежде всего, за счет профилактических мероприятий).
3.9. Тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию определяется соглашением между областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, администрацией области, местными администрациями, областной медицинской ассоциацией и страховыми медицинскими организациями.
3.10. В договоре между страховой организацией и страхователем оговариваются требования к объему и качеству медицинской помощи на основе утвержденных управлением здравоохранения области медико - экономических стандартов.
3.11. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создается областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд), на который возлагается:
3.11.1. сбор страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование;
3.11.2. финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;
3.11.3. выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;
3.11.4. разработка и утверждение правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Самарской области;
3.11.5. осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;
3.11.6. обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования (страхование филиалами Территориального фонда лиц, на застрахованных страховыми организациями).
3.12. В областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются:
3.12.1. страховые взносы предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности;
3.12.2. платежи администраций городов и районов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных).
3.13. Из поступающих на счета областного территориального фонда обязательного медицинского страхования или его филиалов страховых взносов и платежей формируются финансовые средства областного фонда обязательного медицинского страхования, используемые на следующие цели:
3.13.1. финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам;
3.13.2. оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным филиалами (в случае осуществления ими обязательного медицинского страхования);
3.13.3. осуществление датирования филиалов с недостаточным объемом собранных средств для достижения установленного на территории среднедушевого норматива;
3.13.4. формирование нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда;
3.13.5. осуществления управленческих функций областного территориального фонда и его филиалов (по нормативам, устанавливаемым исполнительным директором по согласованию с правлением фонда в процентах к размеру всех собранных средств).
3.14. Финансовые средства, получаемые медицинскими страховыми организациями от областного территориального фонда обязательного медицинского страхования предназначены для:
3.14.1. финансирования медицинской помощи и иных услуг, оказываемых в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования;
3.14.2. создания резервного фонда для обеспечения финансовой устойчивости в условиях колебаний объема потребления медицинских услуг;
3.14.3. создания фонда профилактических мероприятий (в том числе для поощрения лиц ни разу не болевших в течении года);
3.14.4. Содержания страховой организации. Размер ассигнований на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в виде норматива от финансовых средств, получаемых организацией по собственным договорам обязательного медицинского страхования.
3.15. Средства, получаемые медицинскими страховыми организациями по добровольному медицинскому страхованию предназначены для:
3.15.1. финансирования медицинских и иных услуг, оказываемых по добровольным медицинским страховым программам;
3.15.2. создание резервных фондов для обеспечения устойчивости страховых операций;
3.15.3. создания резервов страховых взносов, предназначенных для выплаты возвратных сумм и других отложенных выплат.
3.16. Медицинские страховые организации могут иметь любые, предусмотренные законодательством Российской Федерации или не противоречащие ему, формы собственности.
Свою деятельность все медицинские страховые организации строят в соответствии с действующим законодательством, нормативными документами по медицинскому страхованию, утвержденными Правительством Российской Федерации, настоящим Положением, Правилами обязательного медицинского страхования населения Самарской области и своим Уставом.
Страховые организации осуществляют обязательное и добровольное медицинское страхование на основании государственных лицензий, получаемых на каждый вид страхования в соответствии с Положением о порядке лицензирования на право заниматься медицинским страхованием.
3.17. Медицинская страховая организация при наличии соответствующих лицензий вправе осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование одних и тех же контингентов. При этом программы добровольного страхования могут предусматривать, в том числе, оказание медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, но предоставляемых в лучших условиях и повышенного качества. В этом случае финансирование этих услуг осуществляется с использованием как средств обязательного страхования (по утвержденным тарифам), так и дополнительных средств добровольного страхования.
3.18. Деятельность по обязательному медицинскому страхованию носит некоммерческий характер.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на коммерческой или некоммерческой основе. Страховщики самостоятельно разрабатывают программы и условия добровольного медицинского страхования. Ставки страховых взносов, тарифы на медицинские услуги по добровольному медицинскому страхованию являются договорными.
3.19. Медицинские страховые организации, проводящие обязательное медицинское страхование, независимо от форм собственности, осуществляют:
3.19.1. заключение договоров на проведение медицинского страхования с предприятиями, организациями, учреждениями, местной администрацией, гражданами, осуществляющими индивидуальную трудовую деятельность;
3.19.2. изучение особенностей медицинской помощи застрахованным;
3.19.3. составление плана реализации областной программы обязательного медицинского страхования, включающего:
3.19.3.1. определение перечня медицинских учреждений, имеющих лицензии на оказание видов помощи, необходимых для выполнения программы обязательного медицинского страхования,
3.19.3.2. определение пропускной способности этих учреждений и согласование с ними планируемого объема предоставляемых медицинских услуг,
3.19.3.3. изучение уровня затрат и качества оказания медицинской помощи в этих учреждениях,
3.19.3.4. согласование в установленном порядке тарифов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования;
3.19.4. согласование плана реализации программы обязательного медицинского страхования с местным органом управления здравоохранением;
3.19.5. расчет потребности в финансовых ресурсах для реализации программы обязательного медицинского страхования для застрахованных контингентов;
3.19.6. заключение договоров с аккредитованными и имеющими лицензии лечебно - профилактическими учреждениями на оказание медицинских услуг застрахованным;
3.19.7. получение средств на обязательное медицинское страхование застрахованных контингентов от областного территориального фонда обязательного медицинского страхования и их перестрахование;
3.19.8. формирование резервного фонда;
3.19.9. контроль качества медицинской помощи застрахованным в соответствии с нормативными документами, утвержденными Минздравом Российской Федерации и управлением здравоохранения администрации области;
3.19.10. анализ эффективности использования средств обязательного медицинского страхования различными медицинскими учреждениями, контроль соответствия сроков, объема и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным на всех ее этапах, областной программе обязательного медицинского страхования;
3.19.11. представление в установленном порядке государственной отчетности;
3.19.12. юридическую защиту прав пациентов в связи с выполнением обязательств по медицинскому страхованию.
3.20. Органы государственного управления (местная администрация) не реже раза в год осуществляет комплексную проверку реализации территориальной (городской, районной) программы обязательного медицинского страхования.
3.21. Медицинские страховые организации, проводящие добровольное медицинское страхование, осуществляют:
3.21.1. изучение потребностей населения в лечебных, реабилитационных, социальных и прочих видах услуг повышенного качества (сверх программы обязательного медицинского страхования);
3.21.2. разработку или приобретение страховых программ добровольного медицинского страхования (коллективных и индивидуальных), самостоятельное определение условий страхования и ставок страховых взносов;
3.21.3. согласование с органами управления здравоохранением медицинского содержания программ добровольного страхования;
3.21.4. рекламу страховых программ;
3.21.5. оценку страхового поля;
3.21.6. заключение договоров со страхователями;
3.21.7. заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг застрахованным на основе договорных цен;
3.21.8. экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным;
3.21.9. формирование резервов страховых взносов и запасных фондов на основе актуарных расчетов;
3.21.10. юридическую защиту прав пациентов в связи с выполнением обязательств по медицинскому страхованию;
3.21.11. сбор и анализ экономической и статистической информации, необходимой для осуществления актуарных расчетов;
3.21.12. коммерческое использование свободных финансовых средств;
3.21.13. Финансирование программ развития медицинских услуг.
3.22. Размеры резервных фондов и резервов страховых взносов рассчитываются на основе актуарных моделей по каждому виду страхования.
Временно свободные средства резервных фондов и резервов страховых взносов могут быть использованы в соответствии с общим положением о страховой медицинской организации, утвержденным Правительством Российской Федерации.
3.23. Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервного фонда по обязательному медицинскому страхованию, используется на:
3.23.1. пополнение средств обязательного медицинского страхования;
3.23.2. улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, участвующих в выполнении программы обязательного медицинского страхования, и экономическое стимулирование их работников;
3.23.3. на другие цели, связанные с развитием обязательного медицинского страхования.
3.24. Распределение прибыли медицинской страховой организации определяется ее Уставом и действующим законодательством.
3.25. В медицинских страховых организациях финансовые средства должны учитываться отдельно по обязательному и основным видам добровольного страхования (коллективное, индивидуальное и др.) по следующим направлениям:
3.25.1. поступления страховых взносов;
3.25.2. оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договорами страхования, выплаты возвратных сумм и другие отложенные выплаты;
3.25.3. пополнение и расходование резервных фондов;
3.25.4. доходы от использования временно свободных финансовых средств и их расходование;
3.25.5. формирование прибыли.
По обязательному страхованию и возвратному добровольному страхованию этот учет ведется по каждому страхователю.
3.26. Ежегодно медицинская страховая организация публикует отчет, содержащий счет прибылей и убытков по видам страхования, баланс с выделением фондов по обязательному страхованию и добровольному страхованию по статьям баланса и другие информационные и аналитические материалы.
3.27. Медицинская страховая организация представляет установленную государственную статистическую отчетность.
4. Финансирование медицинских учреждений
4.1. Источниками финансирования деятельности медицинских учреждений являются:
4.1.1. плата, получаемая учреждениями и подразделениями первичного звена медицинской помощи по договору с медицинской страховой организацией за организацию и оказание медицинской помощи застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования.
Они финансируются в рамках договора по дифференцированному нормативу на одного застрахованного жителя;
4.1.2. средства, получаемые стационарами, консультативно-диагностическими центрами, диспансерами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, не имеющими структур первичной медицинской помощи, станциями скорой медицинской помощи за медицинские услуги, предоставляемые другим медицинским учреждениям, в рамках программы обязательного медицинского страхования за законченный случай лечения (диагностики, консультации и т.п.) на основе клинико-статистических групп;
4.1.3. средства, получаемые по договорам от органов здравоохранения за работы по реализации целевых программ развития медицинской помощи;
4.1.4. средства, получаемые по договорам со страховыми организациями за медицинские услуги в рамках программ добровольного медицинского страхования;
4.1.5. средства, получаемые от предприятий, учреждений и организаций за оказание платных медицинских и иных услуг их работникам и членам их семей;
4.1.6. средства, получаемые за платные медицинские и иные услуги населению;
4.1.7. другие средства (добровольные взносы предприятий, различных фондов, пожертвования граждан и т.п.), не запрещенные законодательством Российской Федерации.
4.2. Платная медицинская помощь работникам предприятий и организаций оказывается по договорным ценам.
Цены за платную медицинскую помощь населению устанавливаются медицинскими учреждениями самостоятельно в соответствии с действующим законодательством.
Утверждено
Постановлением
Главы администрации Самарской области
от 13 декабря 1993 № 436
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
НА 1994 ГОД
Программа обязательного медицинского страхования жителей Самарской области определяет объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению, предоставляемых за счет средств обязательного медицинского страхования.
Основой программы обязательного медицинского страхования является гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий оказание количественно регламентированных медицинских и медико - социальных услуг по профилактике, диагностике и лечению заболеваний.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования реализуется на основе договоров заключаемых между субъектами медицинского страхования.
Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплачиваемого страхового взноса.
На основе областной программы обязательного медицинского страхования в городах и районах области разрабатываются и утверждаются городские и районные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного областной программой.
Объемы и условия оказания медицинской помощи областной программы являются минимальными и могут быть расширены при наличии финансовых возможностей в городах и районах.
Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется (в соответствии с условием договора) страховой медицинской организацией, а также соответствующим органом управления здравоохранением. Медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.
На территории Самарской области гражданам гарантируется бесплатно:
1. Скорая медицинская помощь при:
1.1. Внезапных заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, угрожающих жизни больного или окружающих.
1.2. Несчастных случаях и травмах.
1.3. Отравлениях и суицидальных попытках.
1.4. Родах.
2. Амбулаторная медицинская помощь (в медицинских учреждениях, с которыми страховая организация, застраховавшая гражданина, имеет договор), включающая в себя:
2.1. Диагностику и лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях и подразделениях (включая дневные стационары) при:
2.1.1. Острых (кроме профессиональных) и хронических заболеваниях.
2.1.2. Травмах, отравлениях (кроме острых профессиональных) и несчастных случаях.
2.1.3. Беременности и в послеродовом периоде.
2.2. Диагностику и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение.
2.3. Восстановительное лечение в амбулаторных условиях:
2.3.1. Детей и подростков в возрасте до 18 лет.
2.3.2. Больных:
2.3.2.1. С заболеваниями и поражениями спинного мозга.
2.3.2.2. С врожденными пороками развития и детским церебральным параличом.
2.3.2.3. С последствиями радиации.
2.3.2.4. Со стойкими (приведшими к инвалидизации) последствиями перенесенных операций, профессиональных заболеваний, сосудистых заболеваний головного мозга, инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний и поражений периферической нервной системы; с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функции движения 2 - 3 степени, а также обширными рубцовыми посттермическими и химическими поражениями.
2.3.2.5. Женщин, перенесших акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течении года).
2.4. Осуществление мероприятий по медицинской профилактике заболеваний в амбулаторных условиях:
2.4.1. Организация и проведение профилактических прививок.
2.4.2. Диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно - оздоровительных и профилактических мероприятий для:
2.4.2.1. Детей до 14 лет, включая логоневрозы.
2.4.2.2. Подростков от 15 до 18 лет, включая логоневрозы.
2.4.2.3. Учащихся и студентов очных форм обучения.
2.4.2.4. Беременных женщин и родильниц.
2.4.2.5. Инвалидов.
2.4.2.6. Пенсионеров.
2.4.2.7. Участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане.
2.4.3. Динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий медицинского характера для больных:
2.4.3.1. Туберкулезом.
2.4.3.2. Эндокринными заболеваниями.
2.4.3.3. Онкологическими заболеваниями.
2.4.3.4. Перенесших инфаркт миокарда.
2.4.3.5. Перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
2.4.3.6. Страдающих хронической почечной недостаточностью.
2.4.3.7. Психическими заболеваниями.
2.4.3.8. СПИДом.
2.4.3.9. Венерическими заболеваниями.
2.4.3.10. Дерматофитией, булезными дерматозами, эритроматозом, эритродермией.
2.4.3.11. С демиелинизацией и наследственными дегенеративными заболеваниями нервной системы, заболеваниями периферической нервной системы, с последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения, болезнями кровообращения головного мозга 2 - 3 степени, последствиями травм центральной нервной системы, заболеваниями костно-мышечной системы в стадии суб- и декомпенсации.
2.4.3.12. С глаукомой, проникающей травмой глаз, врожденной патологией глаз, заболеваниями сетчатки, миопией и высокой степенью гиперметропии.
2.4.3.13. С хроническим эпитимпанитом, отосклерозом, тимпаносклерозом.
2.4.3.14. Бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой.
2.4.3.15. С заболеваниями сердца и сосудов.
2.4.3.16. Диффузными болезнями соединительной ткани.
2.4.3.17. С заболеваниями крови и кроветворных органов.
2.4.3.18. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом, хроническим гепатитом и циррозом печени, неспецифическим язвенным колитом.
2.4.3.19. Со сформированными кишечными свищами, полипозом желудка, недостаточностью анального сфинктера, хронической анальной трещиной, выпадением прямой кишки, полипом толстой кишки, дивертикулами толстой кишки.
2.4.3.20. С расстройствами овариально-менструального цикла, воспалительными заболеваниями матки, яичников, маточных труб, эрозией шейки матки, эндометриозом, лейкоплакией.
2.4.3.21. Хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом.
2.4.3.22. Хроническими профессиональными заболеваниями.
2.4.4. Кратковременное (до четырех месяцев) динамическое наблюдение за лицами, перенесшими отдельные острые заболевания (острый пиелонефрит, острые инфекционные заболевания).
2.4.5. Проведение предварительных при поступление на работу и периодических профилактических медицинских осмотров работников предприятий и организаций, граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью в соответствии с перечнем вредных производственных факторов и работ, утверждаемом Государственным комитетом РФ санитарно-эпидемиологического надзора и Министерством здравоохранения РФ по согласованию с Советом Федерации Независимых Профсоюзов РФ.
2.4.6. Введение внутриматочных и назначение гормональных контрацептивов.
2.5. Амбулаторную стоматологическую помощь:
2.5.1. Лечение (всех граждан) при:
2.5.1.1. Неотложных состояниях (до момента выведения из них).
2.5.1.2. Кариесе зубов.
2.5.1.3. Гингивитах, заболеваниях слизистой оболочки полости рта.
2.5.1.4. При новообразованиях челюстно-лицевой области.
2.5.1.5. При врожденных заболеваниях челюстно-лицевой области.
2.5.2. Лечение в полном объеме:
2.5.2.2. Лиц до 18 лет.
2.5.2.2. Пенсионеров.
2.5.2.3. Беременных.
2.5.2.4. Женщин, имеющим детей в возрасте до трех лет.
2.5.2.5. Лиц, имеющих трех и более детей.
2.5.2.6. Женщин, самостоятельно воспитывающих детей до 14 лет (детей - инвалидов - до 16 лет).
2.6. Зубопротезирование:
2.6.1. Пенсионеров.
2.6.2. Детей до 14 лет.
2.6.3. Подростков от 15 до 18 лет.
3. Стационарная медицинская помощь:
3.1. Больным:
3.1.1. Страдающим острыми заболеваниями (кроме профессиональных), обострениями хронических заболеваний, с травмами, ожогами, отравлениями (нуждающимся в круглосуточном наблюдении и лечении).
3.1.2. Острыми и хроническими заболеваниями, нуждающимися в оперативном лечении в условиях стационара.
3.1.3. Туберкулезом, психическими заболеваниями, венерическими заболеваниями, наркоманией и токсикоманией; хроническом алкоголизме (проведение первичных в текущем году курсов лечения).
3.2. При беременности и родах.
3.3. При хирургической стерилизации по медицинским показаниям, производстве абортов по медицинским и социальным показаниям, у инвалидов, учащейся молодежи и женщин, имеющих трех и более детей.
3.4. Нуждающимся в восстановительном лечении больным:
3.4.1. Детям и подросткам до 18 лет.
3.4.2. С заболеваниями и повреждениями спинного мозга, сопровождающимися парезами и параличами; последствиями сосудистых заболеваний головного мозга, травм и операций на головном мозге в виде двигательных расстройств и речевых нарушений, приведших к инвалидизации.
3.4.3. Остеохондрозом, а также заболеваниями другого характера со стойкими нарушениями функции движения 2-3 степени.
3.4.4. С рубцовыми посттермическими и химическими поражениями при нарушении функции органов.
3.4.5. С острым инфарктом миокарда.
3.4.6. После операции на легких и сердце, трансплантации внутренних органов и тканей.
3.4.7. С последствиями калечащих операций (ампутация конечности, радикальные операции по поводу онкозаболеваний, операции на органах, приведшие к инвалидизации).
4. Санаторная помощь:
4.1. Детям.
4.2. Больным туберкулезом.
5. Лекарственная помощь:
5.1. При лечении в амбулаторных условиях:
5.1.1. Детям от 0 до 3 лет.
5.1.2. Детям-инвалидам.
5.1.3. Детям и взрослым в соответствии с перечнем заболеваний и состояний, при которых решениям органов государственного управления определены льготы по лекарственному обеспечению.
5.2. При лечении в стационаре.
Условия,
в которых реализуется программа
обязательного медицинского страхования
1. Для амбулаторно-поликлинических учреждений:
1.1. Выбор пациентом поликлиники, участкового врача (врача общей практики) в рамках договоров обязательного медицинского страхования.
1.2. Наличие очередности плановых больных на прием к врачу и отдельные диагностические исследования.
1.3. Время, отведенное на прием больного в поликлинике, определяется действующими расчетными нормативами.
2. Для стационарных учреждений:
2.1. Наличие очередности на плановую госпитализацию до 2-х месяцев.
2.2. Госпитализация в палату на 4-8 мест.
2.3. Прикрепление лечащего врача, медсестринского персонала.
2.4. Обеспечение больных питанием согласно физиологическим нормам, утвержденным федеральным Министерством здравоохранения.
2.5. Предоставление больным поста индивидуального ухода по медицинским показаниям.
2.6. Обеспечение питанием и койкой матери, ухаживающей за ребенком до 1 года, а также за ребенком старше 1 года при наличии медицинских показаний для ухода.
2.7. Обследование и лечение родителей, госпитализированных с детьми (при наличии медицинских показаний).
2.8. Перевод в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня по медицинским показаниям.
2.9. Наличие одной туалетной и ванной комнаты на отделение.
3. Оплата необходимых медикаментов производится:
3.1. В стационаре - за счет страховых взносов и платежей по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. В амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан.
3.3. При оказании всех видов скорой и неотложной медицинской помощи - за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию.
Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим на территории Российской Федерации законодательством.
В территориальную программу обязательного медицинского
страхования не входят:
1. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД).
2. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).
3. Наблюдение врачами стационара за больным на дому после их выписки из больницы.
4. Лечебно-консультативная помощь при сексуальных расстройствах.
5. Искусственное оплодотворение.
6. Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет.
7. Медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав, выездной визы, при поступлении на работу, по направлению спортивных обществ и др.
8. Применение нетрадиционных методов лечения.
9. Все виды медицинского обследования освидетельствования, консультаций и экспертиз, проводимых по личной инициативе граждан.
10. Медицинское обеспечение детских, оздоровительных, спортивных, трудовых лагерей, лагерей труда и отдыха, спортивных состязаний, массовых культурных и общественных мероприятий.
11. Кератотомия (за исключением выполняемой по медицинским показаниям).
12. Диспансеризация лиц с хроническими заболеваниями (кроме указанных в пунктах 2.4.2. и 2.4.3.).
13. Повторные, в текущем году, стационарное лечение лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.
14. Аборты (за исключением абортов по медицинским показаниям, абортов у инвалидов, учащейся молодежи и женщин, имеющих трех и более детей).
15. Циклы оздоровительного лечения в отделениях реабилитации и восстановительного лечения (за исключением категорий больных, предусмотренных пунктами 2.3. и 3.4.).
16. Направление больных на консультацию и лечение за пределы области при имеющейся возможности лечения на местных базах.
17. Санаторно-курортное лечение (за исключением больных туберкулезом, детей и социальных групп, предусмотренных специальными постановлениями органов государственной власти).
18. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением категорий больных, социальных групп и видов заболеваний, предусмотренных специальными постановлениями органов государственной власти).
19. Косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций, осуществляемых по медицинским показаниям).
20. Гомеопатическое лечение.
21. Коррекция зрения с помощью очковой оптики и контактных линз.
22. Стоматологическая помощь (за исключением лиц, указанных в пункте 2.5.).
23. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено специальными постановлениями органов государственной власти).
24. Применение физиотерапевтических методов лечения на дому.
25. Консультации по вопросам здорового образа жизни, услуги центров здоровья.
26. Медико-психологическая помощь.
27. Обучение граждан приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, уходу за больными.
28. Бытовые и сервисные услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями, в том числе:
28.1. Доставка на дом лекарств.
28.2. Уход за больными на дому, осуществляемый медицинским персоналом.
28.3. Ритуальные услуги.
28.4. Транспортные услуги медицинских учреждений (кроме случаев оказания экстренной медицинской помощи).
28.5. Прокат простейших видов медицинской техники, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными.
28.6. Временное пребывание хронических больных в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода.
29. Оформление медицинских документов по запросам граждан и учреждений (за исключением предусмотренных специальными постановлениями).
30. Обращения в медицинские учреждения по поводу других обстоятельств, не предусмотренных программами обязательного медицинского страхования.
31. Медицинская помощь при острых профессиональных отравлениях и заболеваниях.
Утверждено
постановлением
Главы администрации Самарской области
от 13 декабря 1993 № 436
ВРЕМЕННЫЕ ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Правила обязательного медицинского страхования регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования населения области.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступает: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политике в области обязательного медицинского страхования на территории области обеспечивает областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения области страхователем неработающего населения является местная администрация района, города, страхователями работающего населения являются предприятиями, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем предприятия).
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающими необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.
В период ведения обязательного медицинского страхования население не покрытых страховыми медицинскими организациями частей страхового поля страхуется областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
2. Взаимоотношения областного территориального
фонда обязательного медицинского страхования
со страхователями
2.1. Областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральные территориальные фонда обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения области.
2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории области.
3. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма типовых договоров обязательного медицинского страхования утверждается Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.
3.2. Договор страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и фондом.
3.3. Договор страхования заключается сроком на 1 год.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения области.
3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течении срока действия договора) не определяется.
3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователями или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций
4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией области.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, форма которого утверждается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.
Филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях и имеющих соответствующую лицензию, заключают с фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения области она обращается в фонд за субвенциями.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства.
При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере не ниже субвенции.
4.4. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования населения области в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором финансирования взыскивает с нее штраф.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения области, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о поступлении средств страхователя на счета фонда.
При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные Договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит управление здравоохранением администрации области.
За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.
4.7. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинской помощи и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования населения области.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течении действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения области.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения области при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, полученными субсидиями и кредитами на цели обязательного медицинского страхования.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организация
и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется "Положением об организации и финансировании медицинской помощи населению Самарской области в условиях обязательного медицинского страхования", а также указаниями органов здравоохранения.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованные ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населению области и оказанной застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, с которыми у страховой медицинской организации нет договоров (в связи с неотложным состоянием и др.), в пределах области определяется Фондом.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся в порядке, предусмотренным договором о предоставлении лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается администрацией области.
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.
5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с договором о предоставлении лечебно - профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом управления здравоохранения администрации области.
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 1% от недоплаченных сумм за каждый день просрочки.
По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.
6. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном Договором обязательного медицинского страхования населения области. В области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.
В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату, утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливается Фондом.
6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения области, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования.
6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.
Утверждено
постановлением
главы администрации Самарской области
от 13 декабря 1993 № 436
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИРЕКЦИИ
САМАРСКОГО ОБЛАСТНОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Исполнительная дирекция территориального фонда обязательного медицинского страхования (в дальнейшем "Фонд") является коллегиальным исполнительным органом управления фондом.
Исполнительная дирекция Фонда подотчета администрации области и правлению Фонда.
Имущество и денежные средства фонда находятся в полном хозяйственном ведении дирекции.
1. Структура исполнительной дирекции
В исполнительную дирекцию входят:
исполнительный директор;
первый заместитель;
заместитель по экономике;
бухгалтерия;
отдел экспертов;
отдел страховой деятельности;
планово-экономический отдел;
юридический отдел;
отдел контрольно-ревизионной работы;
информационный отдел;
отдел работы с филиалами (уполномоченными) по территориям;
отдел работы со страховыми организациями;
организационно-методический отдел.
2. Функции исполнительной дирекции
Исполнительная дирекция в период между заседаниями правления Фонда решает все вопросы деятельности Фонда, кроме тех, которые отнесены к исключительной компетенции правления Фонда.
На исполнительную дирекцию возлагается:
1. Обеспечение выполнение Фондом своих основных задач по оптимальному финансированию медицинской помощи населению в объеме областной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с медико-экономическими стандартами;
2. Разработка мероприятий по сбору и аккумулированию средств Фонда, организация системы сбора и учета информации о плательщиках страховых взносов, выявление случаев сокрытия доходов и неуплаты взносов, выработка мероприятий по пересечению неплатежей и наказанию виновных;
3. Руководство филиалами и взаимодействие с медицинскими страховыми компаниями и органами здравоохранения при выполнении программы обязательного медицинского страхования;
4. Создание нормированного страхового запаса, фонда оплаты труда, фонда материальных и приравненных к ним затрат, фонда производственного и социального развития, фонда материального поощрения, фонда представительских расходов и других фондов;
5. Сотрудничество с учреждениями здравоохранения по вопросам обеспечения взаимодействия с фондом и медицинскими страховыми компаниями при работе в условиях обязательного медицинского страхования;
6. Выработка и представление органам исполнительной власти правовых предложений по повышению эффективности работы системы обязательного медицинского страхования;
7. Выравнивание финансовых ресурсов городов и районов области, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;
8. Предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
9. Накапливание финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
10. Разработка правил обязательного медицинского страхования граждан на территории области;
11. Организация банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в Фонд;
12. Согласование с органами исполнительной власти, профессиональными ассоциациями и страховыми компаниями тарификации стоимости медицинской помощи, территориальной программы обязательного медицинского страхования населения и внесение предложений о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;
13. Осуществление мероприятий по организации обязательного медицинского страхования граждан, отнесенных Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования к обязанностям фонда.
3. Исполнительный директор
Дирекцию возглавляет исполнительный директор, назначаемый администрацией области.
Исполнительный директор:
- действует без доверенности от имени Фонда и представляет его интересы, распоряжается имуществом фонда;
- осуществляет административно-распорядительную деятельность по управлению Фондом, в том числе организационно - техническое обеспечение работы правления Фонда, руководит деятельностью филиалов Фонда;
- организует контроль за правильностью и своевременностью осуществления плательщиками страховых платежей;
- организует контроль за правильностью расходования средств фонда, филиалами фонда и финансируемыми страховыми организациями;
- утверждает структуру и штаты фонда, уставы и положения о филиалах фонда;
- назначает и освобождает от должности работников фонда;
- распоряжается финансовыми средствами фонда и осуществляет мероприятия по защите средств фонда от инфляции;
- распределяет обязанности и устанавливает степень ответственности своих заместителей;
- устанавливает условия оплаты труда, включая размеры должностных окладов, надбавки к должностным окладам и доплаты работникам дирекции, порядок их премирования;
- издает приказы, инструкции и дает указания, которые обязательны для исполнения всеми работниками фонда;
- оспаривает в суде, арбитражном суде в установленном законом порядке действия граждан, юридических лиц, органов государственного управления, затрагивающие интересы фонда;
- организует учет и отчетность.
4. Финансирование деятельности исполнительной дирекции
Исполнительная дирекция финансируется за счет средств Фонда по нормативам, устанавливаемым исполнительным директором по согласованию с правлением Фонда.
5. Контроль за деятельностью дирекции
Контроль за деятельностью дирекции осуществляет ревизионная комиссия и правление территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Приложение № 1
к постановлению
Главы администрации Самарской области
от 13 декабря 1993 г. № 436
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ СТАВКИ ПЛАТЕЖЕЙ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩИХ
ГРАЖДАН ДЛЯ АДМИНИСТРАЦИЙ ГОРОДОВ И РАЙОНОВ ОБЛАСТИ
НА ДЕКАБРЬ 1993 Г.
