ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГУБЕРНАТОРА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ от 15.04.1998 № 95
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Утратил силу в связи с изданием Постановления Губернатора Самарской области от 14.04.2005 № 83.
ГУБЕРНАТОР САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 15 апреля 1998 г. № 95
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Во исполнение Постановления Совета министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" постановляю:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области согласно приложению.
2. Считать утратившим силу пункт 2.3 постановления администрации Самарской области от 13.12.1993 № 436 "О переходе Самарской области к медицинскому страхованию граждан".
Губернатор Самарской области
К.А.ТИТОВ
Утверждено
постановлением
Губернатора Самарской области
от 15 апреля 1998 г. № 95
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, других нормативно-правовых актов Российской Федерации и Самарской области.
1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования населения области.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Самарской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Территориальной программой).
Территориальная программа состоит из следующих разделов:
Виды медицинской помощи и перечень медицинских услуг, гарантированных жителям Самарской области за счет средств обязательного медицинского страхования.
Условия оказания медицинской и лекарственной помощи в рамках Территориальной программы.
Медицинские услуги, не входящие в Территориальную программу.
Объемные и финансовые показатели Территориальной программы по городам и районам.
Порядок приведения в соответствие стоимости объемов услуг, входящих в Территориальную программу, и финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
Территориальная программа разрабатывается Главным управлением здравоохранения администрации Самарской области, согласовывается с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и направляется Губернатору области до 1 июля года, предшествующего году начала реализации Территориальной программы.
После принятия постановления Губернатора области Территориальная программа направляется на рассмотрение Самарской Губернской Думы.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинская организация.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения области страхователем неработающего населения является Администрация Самарской области. Договора обязательного медицинского страхования неработающего населения заключаются со страховыми медицинскими организациями, выбранными на основании конкурса, проводимого Администрацией Самарской области, с участием Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - Фонд). Условия конкурса разрабатываются Администрацией Самарской области с участием Фонда.
Страхователями работающего населения являются юридические лица независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, обязанные в соответствии с законодательством уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование.
Отдельные функции страхователя неработающего населения могут быть переданы Администрацией области органам местного самоуправления на основании соглашения о делегировании полномочий.
1.6. Договор обязательного медицинского страхования заключают: Губернатор Самарской области - в отношении неработающего населения районов и городов (Приложение № 2), руководители организаций и иных хозяйствующих субъектов - в отношении работающего населения (Приложение № 1).
1.7. Застрахованными являются жители Самарской области, в отношении которых заключены договоры обязательного медицинского страхования.
1.8. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
1.9. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области оказывают медицинские организации, основанные на любой форме собственности, имеющие соответствующую лицензию и аккредитованные в установленном порядке (далее - медицинские организации).
1.10. Льготное лекарственное обеспечение населения Самарской области, осуществляемое за счет средств обязательного медицинского страхования, могут оказывать аптечные организации, основанные на любой форме собственности, имеющие соответствующую лицензию и заключившие соответствующие договора.
1.11. Фонд создан для проведения государственной политики в области обязательного медицинского страхования, является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования на территории Самарской области и действует на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
1.12. Бюджет Фонда, обеспечивающий выполнение Территориальной программы, согласовывается с Администрацией области и утверждается правлением Фонда на основе принятой Самарской Губернской Думой Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Самарской области и утвержденного бюджета области.
Фонд обеспечивает финансирование страховых медицинских организаций и медицинских организаций в рамках Территориальной программы. Для обеспечения стабильного финансирования Фонд создает страховые фонды и резервы в соответствии с Положением о фондах и резервах Территориального фонда обязательного медицинского страхования, утверждаемым правлением Фонда.
Фонд несет ответственность за финансирование системы обязательного медицинского страхования населения Самарской области в пределах утвержденного бюджета Фонда.
1.13. Исполнительная дирекция Фонда ежеквартально информирует Администрацию области об исполнении бюджета Фонда, также о размерах финансовых фондов, резервов, средствах на ведение дела исполнительной дирекции Фонда и его филиалов.
2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
2.1. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде (его филиалах) и уплачивать страховые взносы (платежи) и штрафы в порядке и размерах, определенных Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, настоящими Правилами, договорами страхования работающего и неработающего населения и другими нормативными актами.
2.2. Страховые взносы и платежи являются финансовыми средствами, гарантирующими получение медицинской помощи населением Самарской области в объеме Территориальной программы.
Индексация страхового платежа на неработающее население производится на основании постановления Губернатора области.
3. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования и страховых
медицинских организаций
3.1. Фонд или его филиалы финансируют в пределах средств, утвержденных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Самарской области, страховые медицинские организации на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение № 3), который регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций на обязательное медицинское страхование, утвержденным Губернатором области.
3.2. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы в полном объеме.
Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, имеющие лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, при наличии доверенности заключают с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.
3.3. Фонд обязан по договору со страховой медицинской организацией финансировать ее в соответствии с количеством застрахованных, определяемым в соответствии с базой данных застрахованных, сформированной Фондом, и Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, утверждаемого Главным управлением здравоохранения администрации области и Фондом.
3.4. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов (платежей) от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, другими нормативными актами.
Исполнительная дирекция представляет правлению Фонда информацию о неплательщиках для принятия в установленном порядке мер по приведению в соответствие финансовых средств Фонда и объемов медицинских услуг, включенных в Территориальную программу.
Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о неуплате или неполном поступлении средств страхователя на счета Фонда.
3.5. При несвоевременном и (или) неполном перечислении Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование, рассчитываемых в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций на обязательное медицинское страхование, Фонд уплачивает страховой медицинской организации пени от недополученной ею суммы в размере, определяемом договором.
3.6. Страховые медицинские организации, имеющие застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, обязаны своевременно представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных в соответствии с Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области; об объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы; о размерах штрафных санкций, начисленных ими медицинским организациям; данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию; другую необходимую информацию в объеме, установленном договором финансирования обязательного медицинского страхования.
Показатели и формы плановой отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
3.7. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы она обращается в Фонд за субвенцией в порядке, определенном договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций, утвержденным Фондом.
Фонд в течение 15 дней со дня получения от страховой медицинской организации сведений в обоснование потребности в субвенции и при установлении объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным вправе возместить страховой медицинской организации недостающие средства из резервных фондов либо вынести обоснованное решение об отказе.
При установлении экспертами Фонда нецелевого использования субвенции страховая медицинская организация возвращает Фонду субвенцию в части, использованной не по назначению, и уплачивает штраф в размере, определенном договором.
3.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг в соответствии с объемными и финансовыми нормативами видов медицинской помощи, входящими в Территориальную программу, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
3.9. Нормативы формирования финансовых фондов, резервов, средств на ведение дела и состав средств на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование по средствам, полученным на обязательное медицинское страхование, и порядок их использования определяются Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций.
Предельные размеры финансовых фондов, резервов, средств на ведение дела и состав средств на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, и порядок их использования определяются Фондом в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования и Правилами обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
3.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
3.11. В случае выявления в деятельности страховой медицинской организации нарушений законодательства Российской Федерации Фонд имеет право приостановить финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о приостановлении или аннулировании данной лицензии.
После приостановления финансирования Фонд временно, без ухудшения медицинского обслуживания и увеличения объема затрат, обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным данной страховой медицинской организацией гражданам, своими филиалами или привлекает другие страховые медицинские организации.
3.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
3.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
3.14. Средства, полученные в виде штрафов и пени по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются страховыми медицинскими организациями в фонды и резервы в соответствии с Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций.
3.15. Фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, включая контроль за выполнением страховыми медицинскими организациями их обязательств по организации предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества.
4. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
4.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются ст. 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", настоящими Правилами и определяются договорами обязательного медицинского страхования.
4.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается на календарный год.
4.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинскую организацию с целью получения необходимой медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой.
4.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
4.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные договором.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4.6. В случае расторжения договора или его отсутствия у страхователя Фонд временно (до момента заключения договора страхования между страхователем и страховой медицинской организацией) берет на себя функцию оплаты медицинских услуг медицинской организации на договорной основе согласно Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, которое утверждается Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области и правлением Фонда по согласованию с Самарской областной ассоциацией врачей, Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций и Самарским областным комитетом профсоюза работников здравоохранения.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских организаций в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией строятся на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающих или подушевую оплату амбулаторно-поликлинической помощи для медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи или оплату по законченному случаю для медицинских организаций, оказывающих стационарную и стационарозамещающую помощь, скорую медицинскую помощь, включая услуги санитарной авиации, санаторную помощь больным туберкулезом, детям и др. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых медицинской организацией услуг с указанием их объема. Договор на оказание первичной медико-санитарной помощи предусматривает разработку заказа на оказание прикрепленным жителям стационарной, стационарозамещающей и скорой медицинской помощи, который медицинская организация первичной медико-санитарной помощи формирует совместно со страховой медицинской организацией.
5.2. Медицинская организация не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этой медицинской организации.
5.3. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области и правлением Фонда.
5.4. Медицинская организация ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном законодательством порядке. Медицинская организация открывает отдельный счет для учета средств обязательного медицинского страхования.
5.5. Оплата услуг медицинских организаций страховыми медицинскими организациями производится в порядке и в сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документов об оплате. Виды и способы оплаты медицинских услуг определяются Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, которое утверждается Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области и правлением Фонда по согласованию с Самарской областной ассоциацией врачей, Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций и Самарским областным комитетом профсоюза работников здравоохранения. Распределение финансовых средств обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями, оказывающими различные виды медицинской помощи жителям одной территории, страховая медицинская организация осуществляет в соответствии с финансовым планом, сформированным на основании Порядка расчета финансового плана оплаты страховыми медицинскими организациями объемов и видов медицинской помощи, оказанных медицинскими организациями, являющегося приложением к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
Страховая медицинская организация оплачивает медицинским организациям оказанные застрахованным услуги в объеме и на условиях Территориальной программы по тарифам, определенным соглашением между Администрацией Самарской области, органами местного самоуправления, Самарской областной ассоциацией врачей, Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций и Фондом в установленном порядке по представлению Согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги утверждается постановлением Губернатора области.
5.6. Особенности исполнения порядка оплаты медицинских услуг в отдельных административных территориях Самарской области могут быть оговорены в договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинская организация обязана за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другой медицинской организации.
5.8. В случае необходимости оказать застрахованному медицинские услуги, на которые данная организация не имеет лицензии, она обязана организовать перевод пациента в другую медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию.
5.9. Страховая медицинская организация осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, использования страховых средств в соответствии с условиями договора.
5.10. При обращении за медицинской помощью граждан, не застрахованных на территории Самарской области, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации, а также разработанных на его основе Положения о порядке оказания медицинской помощи гражданам, не застрахованным на территории Самарской области, и Положения о порядке оплаты медицинской помощи гражданам, не застрахованным на территории Самарской области, утверждаемых Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области и правлением Фонда по согласованию с Самарской областной ассоциацией врачей, Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций и Самарским областным комитетом профсоюза работников здравоохранения.
5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или не в установленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи или несвоевременную организацию оказания медицинской помощи, предусмотренной п. 5.7. Правил, медицинская организация уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утвержденным Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области и согласованным с Фондом, Самарской областной ассоциацией врачей и Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций.
5.13. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховая медицинская организация уплачивает медицинской организации пени от недополученной им суммы в размере, установленном договором.
По истечении 10 дней просрочки медицинская организация письменно уведомляет Фонд, вышестоящий орган управления здравоохранением, страховую медицинскую организацию о намерении расторгнуть договор с последней. Через 30 дней, если страховая медицинская организация не погасит задолженность, медицинская организация вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке, письменно уведомив об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный (вышестоящий) орган - управления здравоохранением.
Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями застрахованным независимо от факта расторжения договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи и оплачивается в порядке, предусмотренном пунктом 3.11 настоящих Правил.
6. Страховой медицинский полис, права и
обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю на время действия договора в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования.
6.2. На территории Самарской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.
6.3. В страховом медицинском полисе указывается номер договора страхования и начало действия договора. Срок действия страхового медицинского полиса заканчивается с прекращением действия договора в отношении застрахованного.
Действие договора обязательного медицинского страхования в отношении застрахованного прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации страхователя;
ликвидации страховой медицинской организации, выдавшей страховой медицинский полис;
смерти застрахованного.
Кроме этого, действие договора обязательного медицинского страхования прекращается для работающих граждан - при увольнении с постоянного места работы; для неработающих граждан - при устройстве на постоянное место работы или при изменении постоянного места проживания.
При прекращении действия страхового медицинского полиса он должен быть возвращен в выдавшую его страховую медицинскую организацию.
6.4. Порядок оформления, выдачи, замены и обмена страховых медицинских полисов застрахованным по договору обязательного медицинского страхования определяется Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" от 23 января 1992 г. № 41.
Информационный обмен по ведению полиса осуществляется в соответствии с Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, утверждаемого Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области и Фондом по согласованию с Самарской областной врачебной ассоциацией и Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций.
6.5. Все застрахованные для получения первичной медико-санитарной помощи должны зарегистрироваться в одной из организаций первичной медико-санитарной помощи в поликлинике, амбулатории общей врачебной практики, у частнопрактикующего врача, а также в самостоятельной стоматологической амбулаторно-поликлинической организации, о чем в их страховом медицинском полисе делается соответствующая отметка.
6.6. При изменении места жительства или заключении нового договора страхования, если при этом возникает необходимость смены места получения первичной медико-санитарной помощи, застрахованный только с его согласия может быть откреплен от организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. При невозможности оказания медицинской помощи в прежнем объеме в связи с изменением места жительства застрахованный должен письменно выразить свое согласие на уменьшение объема медицинской помощи. При отсутствии согласия застрахованного организация первичной медико - санитарной помощи имеет право открепить застрахованного. В этом случае застрахованный должен прикрепиться к другой организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.
6.7. При обращении за плановой медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. Экстренная медицинская помощь оказывается независимо от наличия страхового медицинского полиса.
6.8. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию с указанием обстоятельств утраты страхового медицинского полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного новым страховым медицинским полисом, выдаваемым за плату. Утраченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским организациям и Фонду.
6.9. Действия застрахованного при непредоставлении и (или) несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой, регулируются действующим законодательством и договором обязательного медицинского страхования.
6.10. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания некачественной медицинской помощи, в установленном законодательством порядке.
Приложение № 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения Самарской области
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
"____" ___________ 199 г. ________________________________
(наименование населенного пункта)
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии № ___ от ___________ 199_г.
на право проведения страховой деятельности по
обязательному медицинскому страхованию, выданной
_________________________________________________________ в лице
_________________________________________________________________,
(должность, Ф. И. О.) действующего на основании Устава,
именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и
__________________________________________________________________
(наименование предприятия)
в лице __________________________________________________________,
(должность., Ф. И. О.)
действующего на основании _______________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны,
заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и надлежащего качества или иных медицинских услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца (далее - полисов).
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, определяется Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Территориальной программой).
Территориальная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Территориальной программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего Договора (Приложение).
Страховщик обязуется в месячный срок сообщать Страхователю об изменениях в Территориальной программе.
3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения Договора составляет ________ человек.
5. Списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, места работы, постоянного места жительства и другие сведения, предусмотренные Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, предоставляются Страхователем Страховщику в момент заключения Договора.
6. Страхователь предоставляет Страховщику до ____ и _____ числа каждого месяца полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников по форме, оговоренной в п. 5 настоящего Договора, возвращает страховщику полисы уволенных работников, сообщает фамилию, имя, отчество и даты рождения работников, не сдавших полисы при увольнении или их утративших.
Работники, поступившие на работу в период действия настоящего Договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.
7. Страховщик обязуется выдать полисы каждому застрахованному и выдавать полисы вновь поступившим работникам в течение 3 дней с момента получения информации, предусмотренной п. 6.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, в соответствии с Территориальной программой.
Информацию о качестве и объеме медицинской помощи, оказанной застрахованным, Страховщик 1 раз в квартал передает Страхователю.
2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование составляет, согласно нормативным документам, 3.6% по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.
10. Взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счета ________________ отделения ____________________ филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области ИНН __________________;
3,4% на счет _______________________________________________;
0,2% на счет _______________________________________________;
в _______________ банке БИК ___________ в сроки, установленные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
3. Срок действия договора и основания его
прекращения
11. Договор страхования вступает в силу с момента его подписания и действует до 31 декабря 199___года.
12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении Договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен Договор, его действие продлевается до 31 декабря следующего года.
13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:
- истечения срока действия;
- ликвидации Страхователя;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного расторжения Договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора, если Договором не предусмотрено иное.
15. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия Договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему Договору переходят к соответствующим правопреемникам.
16. При уведомлении Страховщика Территориальным фондом обязательного медицинского страхования о неуплате Страхователем взносов в течение срока не менее 2-х месяцев Страховщик имеет право досрочно расторгнуть договор со страхователем, не уплачивающим страховые взносы, о чем извещает письменно Страхователя, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и медицинские учреждения, предоставляющие услуги в рамках Договора.
Страхователь обязан уведомить трудовой коллектив, что с ____ числа будет оказываться только экстренная и неотложная помощь.
4. Ответственность сторон
17. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
18. За несвоевременную передачу информации о застрахованных, предусмотренной п. п. 5,6,24 настоящего Договора, и полисов уволенных работников Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере ________ минимальных размеров оплаты труда.
19. В случаях отказа застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании в лечебных учреждениях, с которыми Страховщик заключил договор (Приложение № 2), Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере до ________ минимальных размеров оплаты труда за данного застрахованного.
20. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам, предусмотренных данным Договором, Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере __% индивидуального месячного страхового взноса за каждый случай нарушения.
5. Дополнительные условия
21. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим Договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия Договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.
22. При увольнении работающего гражданина Страхователь обязан получить выданный ему по настоящему Договору полис и передать его Страховщику в согласованные в п. 6 сроки.
При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату.
23. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
24. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам в течение 5 дней с момента заключения настоящего Договора.
25. Страхователь обязан ознакомить застрахованных по настоящему Договору с условиями оказания медицинской помощи, предусмотренными Договором, а также о всех изменениях, вносимых в Территориальную программу в период действия Договора.
26. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах - по одному для каждой Стороны, имеющих одинаковую юридическую силу.
27. Все неурегулированные споры между Сторонами по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
28. В случае необходимости стороны вправе внести в Договор согласованные изменения и дополнения в соответствии с вновь принятыми нормативными актами, в том числе и уточнения в Территориальной программе.
29. В случае нанесения вреда здоровью застрахованного по вине Страхователя или иного лица Страховщик требует в установленном законом порядке возмещения ущерба через регрессные иски к виновной стороне.
30. Особые условия:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение
к договору обязательного
медицинского страхования
работающих граждан
1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.
3. Список работников предприятия.
"___" ________________ 19 г. "___" ______________ 19 г.
МП МП
Приложение № 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения Самарской области
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
"____" ___________ 199 г. ________________________________
(наименование населенного пункта)
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии № ___ от ___________ 199_г.
на право проведения страховой деятельности по
обязательному медицинскому страхованию, выданной
_________________________________________________________ в лице
_________________________________________________________________,
(должность, Ф. И. О.)
действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем
Страховщик, с одной стороны, и
__________________________________________________________________
(наименование предприятия)
в лице __________________________________________________________,
(должность., Ф. И. О.)
действующего на основании _______________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны,
заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и надлежащего качества или иных медицинских услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца (далее - полисов).
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, определяется Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Территориальной программой).
Территориальная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Территориальной программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего Договора (Приложение).
Страхователь обязуется в месячный срок сообщать Страховщику об изменениях в Территориальной программе.
3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей обязательное медицинское страхование не работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения Договора составляет ________ человек.
5. Страхователь в момент заключения Договора передает Страховщику списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, серии и номера паспорта или свидетельства о рождении, социального положения, адреса регистрации места жительства, адреса фактического проживания, другие сведения и документы, предусмотренные Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области.
6. При изменении состава застрахованных или перечисленных выше сведений о застрахованных Страхователь обязуется в течение 15-ти дней сообщить об этом Страховщику.
Лица, включенные в списки застрахованных, в период действия настоящего Договора считаются застрахованными с момента предоставления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.
Страхователь предоставляет Страховщику до 5 и 20 числа каждого месяца полисы лиц, действие Договора в отношении которых прекратилось.
7. Страховщик обязуется выдавать страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в течение 15 дней с момента получения полных сведений о них.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, в соответствии с Территориальной программой.
Информацию о качестве и объеме медицинской помощи, оказанной застрахованным, Страховщик 1 раз в квартал передает Страхователю.
2. Размер, сроки и порядок уплаты
страховых платежей
9. Размер страхового платежа определяется в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования Самарской области.
10. Страховые платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежными поручениями) на р/с ___________________ Самарского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (________________________________________ филиала).
3. Срок действия договора страхования
11. Договор страхования вступает в силу с момента подписания и действует до 31 декабря 199_ года.
12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении Договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен Договор, его действие продлевается до 31 декабря следующего года.
13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения Договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора, если Договором не предусмотрено иное.
15. При реорганизации Страховщика в период действия Договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему Договору переходят к его правопреемнику.
16. При уведомлении Страховщика Территориальным фондом обязательного медицинского страхования о неперечислении Страхователем платежей в течение срока не менее 2-х месяцев Страховщик имеет право досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые платежи, о чем извещает письменно Страхователя, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и медицинские учреждения, предоставляющие услуги в рамках Договора.
Страхователь информирует неработающее население, что с ____ числа будет оказываться только экстренная и неотложная помощь.
17. Действие полисов, выданных в соответствии с настоящим Договором, прекращается одновременно с прекращением действия Договора, а также в случаях:
- смерти застрахованного лица;
- поступления застрахованного лица на работу;
- выезда застрахованного лица на постоянное место жительства за пределы города (района) __________________________.
18. В случаях смерти или выезда застрахованного лица на постоянное место жительства за пределы территории _____________________ Страхователь организует изъятие и возвращает его Страховщику в сроки, оговоренные в п. 6 настоящего Договора.
19. При утере полиса Страховщик выдает застрахованному новый полис за дополнительную плату.
20. При изменении данных, оговоренных в п. 5 настоящего Договора, или при установлении неточности в записях застрахованный обязан обратиться к Страховщику и заменить полис на новый.
4. Ответственность сторон
21. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на осязательное медицинское страхование.
22. В случаях необоснованного отказа в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждением, включенным в перечень медицинских учреждений согласно п. 2 настоящего Договора, а также при неполном или некачественном оказании медицинской помощи Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____ -кратного минимального размера оплаты труда за данного застрахованного.
23. За нарушение сроков выдачи полисов застрахованным лицам, предусмотренных п. 7 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____% индивидуального месячного страхового платежа за каждый случай нарушения.
24. За несвоевременную передачу информации о застрахованных, предусмотренной п. п. 5,6,26 настоящего Договора, и невыполнения обязательств по изъятию полисов у лиц, действие договора в отношении которых прекратилось, Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере ____ -кратного минимального размера оплаты труда за каждый случай нарушения.
5. Дополнительные условия
25. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
26. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем извещает Страховщика и застрахованных в течение 5 дней с момента заключения настоящего Договора.
27. Страхователь обязан ознакомить застрахованных по настоящему Договору с условиями оказания медицинской помощи, предусмотренной Договором, а также о всех изменениях, вносимых в Территориальную программу в период действия Договора.
28. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой у Страховщика.
29. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
30. В случае необходимости стороны вправе внести в Договор согласованные изменения и дополнения в соответствии с вновь принятыми нормативными актами, в том числе и уточнения в Территориальной программе.
31. В случае нанесения вреда здоровью застрахованного по вине Страхователя или иного лица Страховщик требует в установленном законом порядке возмещения ущерба через регрессные иски к виновной стороне.
Приложение
к договору обязательного
медицинского страхования
неработающих граждан
1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.
3. Список застрахованных.
Страховщик: Страхователь:
________________________ __________________________
"___"_______________19 г. "___"_________________19 г.
МП МП
Приложение № 3
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения Самарской области
ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Самара "___"________ 199__ г.
Самарский областной территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в лице __________________________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф. И. О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем
Фонд, и _________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующей на основании лицензии № __ от ________________,
выданной ________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф. И. О.)
действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем
Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования населения Самарской области, утвержденными
постановлением Губернатора Самарской области от"___"_____199__г.
N____ (далее - Правилами), заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Территориальной программой) и определенном Фондом в плане финансирования на текущий месяц.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.
2. Права и обязанности сторон
2. Фонд принимает на себя обязательства на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования и договоров с медицинскими организациями перечислять Страховщику до 10 числа следующего месяца денежные средства, определяемые по дифференцированным подушевым нормативам на застрахованных, количество и состав которых определяется по Базе данных застрахованных, сформированной Фондом, и Положению о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, в пределах утвержденного бюджета Фонда.
3. Дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования пересматриваются не реже одного раза в квартал, и в течение пяти дней Фонд доводит их до сведения Страховщика.
4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Страховщик вправе обратиться в Фонд за субвенцией.
Фонд, после выполнения плана финансирования по текущему месяцу, и при наличии у Страховщика объективных причин для недостатка средств вправе предоставить страховой медицинской организации субвенцию после использования страховой медицинской организацией на оплату медицинских услуг текущих поступлений и средств сформированных ею резервов.
Субвенция предоставляется только при наличии средств в запасном резерве Фонда.
Для получения субвенции страховая медицинская организация предоставляет в Фонд следующие документы:
1) заявление с описанием причин недостатка финансовых средств, указанием размера необходимых средств и периода, в который возник упомянутый недостаток средств;
2) документальное подтверждение возникшего недостатка средств в виде реестра неоплаченных счетов и актов выверки по каждой медицинской организации;
3) баланс на последнюю отчетную дату с приложением отчета о финансовых результатах и их использовании по операциям обязательного медицинского страхования на дату предоставления указанных документов;
4) справки банков о наличии средств на расчетном и иных счетах;
5) сведения о наличии и размерах страховых фондов и резервов, а также активах, их покрывающих;
6) предполагаемый план использования полученной субвенции.
Для решения вопроса о предоставлении субвенции Фонд вправе потребовать от страховой медицинской организации как предоставления иных документов, необходимых для установления экспертами Фонда обоснованности обращения за субвенцией, так и предоставления экспертам Фонда возможности проведения проверки деятельности страховой медицинской организации, связанной с организацией и финансированием предоставления гражданам медицинской помощи в соответствии с заключенными ею договорами обязательного медицинского страхования.
При не предоставлении страховой медицинской организацией затребованных Фондом документов или предоставлении ею документов, не соответствующих фактическим обстоятельствам ее деятельности по обязательному медицинскому страхованию, а также при непредоставлении возможности сотрудникам Фонда провести проверку деятельности страховой медицинской организации, связанной с финансированием обязательного медицинского страхования, Фонд вправе отказать страховой медицинской организации в предоставлении субвенции.
Фонд в течение 15 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах предоставляет субвенцию, выносит решение об обоснованном отказе или предоставлении субвенции.
5. Страховщик оплачивает медицинские услуги по тарифам, предоставленным Страховщику в порядке, определенном Правилами.
6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по Страхователям, с которыми Страховщиком заключены договоры, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента официального обращения всю издаваемую Фондом документацию, необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования.
8. Фонд в течение 10 дней предоставляет по запросу Страховщика сведения, используемые при расчете дифференцированных подушевых нормативов, а также иную объективно необходимую ему информацию о финансовом обеспечении Территориальной программы в объеме, утвержденном правлением Фонда, но не чаще 1 раза в квартал.
9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области, Территориальной программы и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. Переуступка прав по настоящему договору допускается с согласия сторон.
10. Страховщик оплачивает медицинские услуги, включенные в Территориальную программу, в объемах, предусмотренных Территориальной программой и финансовым планом, формируемым Страховщиком в порядке, установленном Правилами, по тарифам, согласованным в установленном порядке.
11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, проверки использования страховых средств обязательного медицинского страхования.
12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств фонды, резервы и состав средств на ведение дела на основании утвержденного Фондом Положения о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций.
Фонд вправе пересматривать размеры нормативов и в 5-дневный срок уведомлять об этом Страховщика.
13. Страховщик предоставляет возможность специалистам Фонда осуществлять контроль за выполнением своих обязательств по организации предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества, а также использования страховых средств. Плановые проверки проводятся ежегодно.
14. Страховщик предоставляет Фонду информацию о
- количестве и составе застрахованных в соответствии с Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области;
- выставленных Страховщику и оплаченных им в течение предыдущей недели счетах медицинских учреждений (на электронных носителях еженедельно до среды);
- размерах штрафных санкций, предъявленных им к медицинским организациям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию в порядке, определяемом нормативными документами;
- другую необходимую информацию в объеме и порядке, утвержденном правлением Фонда.
Страховщик предоставляет Фонду планы финансирования медицинских учреждений в течение 10 дней после доведения до них Фондом плана финансирования Страховщика.
15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить действие договора обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в течение 5 дней с приложением списка застрахованных.
16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.
17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
3. Ответственность сторон
18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пени от недополученных сумм в размере 0,01%. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 5,7,8), Фонд уплачивает Страховщику пени в размере однократного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.
20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил, в том числе в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, Фонд взыскивает с него штраф в 10-ти кратном размере минимального размера оплаты труда или применяет иные меры, предусмотренные Правилами.
21. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или нарушений при ее использовании Страховщик возвращает Фонду субвенцию в части, использованной с нарушениями, и уплачивает штраф в размере 100% указанных средств.
22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и расходование средств на ведение дела с нарушением их состава, предусмотренных Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 50% объема перерасходованных средств и возвращает сумму, равную сумме перерасходованных или неправомерно расходованных средств.
23. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктами 13,14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере одного минимального размера оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа.
24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
25. При установлении ревизорами Фонда фактов нецелевого использования Страховщиком средств обязательного медицинского страхования последний возвращает в Фонд сумму неправомерно использованных средств и штраф в размере 100% вышеназванной суммы.
4. Срок действия договор и основания его прекращения
26. Срок действия Договора с "___" _____________ 199 __ г. по 31 декабря __________ года.
27. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее 14 дней по текущему финансированию и 2 месяцев по субвенции.
28. Договор считается пролонгированным на календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до окончания срока действия Договора.
29. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
30. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора, в том числе при систематическом нарушении Страховщиком Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора Сторона, выступающая инициатором, письменно извещает об этом противоположную Сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения действия Договора.
5. Прочие условия
31. В случае выявления в деятельности Страховщика нарушений законодательства Российской Федерации Фонд имеет право приостановить финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о приостановлении или аннулировании последней. В этом случае Фонд берет на себя функцию оплаты медицинских услуг оказанных лечебно-профилактическими учреждениями.
32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
33. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
34. Особые условия:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
